(DES) ENCUENTROS ENTRE REFORMAS SOCIALES, SALUD, POBREZA Y DESIGUALDAD EN AMÉRICA LATINA

TOMO I

Carlos Fidel - Enrique Valencia Lomelí

(Coordinadores)

(Des) encuentros entre reformas sociales, salud, pobreza y desigualdad en América Latina. / Carmen Midaglia ... [et.al.] ; coordinado por Carlos Fidel y Enrique Valencia Lomelí . 1a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires : CLACSO; Bernal: Universidad Nacional de Quilmes; Centro de Desarrollo Territorial de la Universidad Nacional de Quilmes, 2012.

v. 1, 240 p. ; 23x16 cm. (Grupos de trabajo de CLACSO)

ISBN 978-987-1891-42-9

1. Sociología. 2. .Salud. 3. Pobreza. I. Midaglia, Carmen  II. Carlos Fidel, coord. III. Valencia Lomelí , Enrique , coord.

CDD  362.5

ISBN papel: 978-987-1891-20-7

ISBN epub: 978-987-1891-42-9

ISBN mobi: 978-987-1891-45-0

Editor Responsable: Pablo Gentili – Secretario Ejecutivo de CLACSO

Programa Grupos de Trabajo

Marcelo Langieri, coordinador

Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales – Conselho Latino-americano de Ciências Sociais

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CLACSO cuenta con el apoyo de la Agencia Sueca de Desarrollo Internacional (ASDI)

Universidad Nacional de Quilmes 

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Vicerector: Dr. Mario Lozano

Departamento de Economía y Administración

Director: Dr. Alejandro Villar

Departamento de Ciencias Sociales

Director: Mg. Jorge Flores

Centro de Estudios Territoriales de la Universidad Nacional de Quilmes (CDTUNQ)

Director: Mg. Carlos Fidel

Codirector: Dr. Alejandro Villar

Conversión a ebook realizada por Impera Books.

ÍNDICE

Introducción

Diversidad de reformas en América Latina

Bibliografía

PRIMERA  PARTE: REFORMAS SOCIALES  E INSTITUCIONES PÚBLICAS.

EL PAPEL DE LOS NUEVOS MINISTERIOS SOCIALES EN LA REGIÓN.

Carmen Midaglia - Marcelo Castillo - Guillermo Fuentes

Introducción

Las Políticas de Combate a la Pobreza y los mecanismos institucionales utilizados en América Latina

Los Ministerios Sociales

El Ministerio de Desarrollo Social argentino

El MIDEPLAN (MIDES) de Chile

El MIDES Uruguayo

Conclusiones

Bibliografía

SEGUNDA PARTE: REFORMAS SOCIALES Y SALUD

LA REFOMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA: LOS CASOS DE LAS REFORMAS DE TEMPRANAS, INTERMEDIAS Y DE TERCERA GENERACIÓN EN MÉXICO Y CHILE.

Carlos E. Barba Solano

Introducción 

I. Los patrones tradicionales de los sistemas de salud en América Latina: fragmentación e inequidad  

II. Tipos de sistemas de salud en América Latina 

III. Trayectorias de las reformas durante los años ochenta y noventa

IV. El estado actual de las reformas a los sistemas de salud en América Latina 

V. Tipos y paradigmas de las reformas de salud en América Latina

VI. Contextos políticos y actores principales en las reformas 

VII. Impacto de las reformas

VIII. Las reformas en México y Chile 

Los sistemas de salud en Chile y en México 

Las reformas tempranas e intermedias de los sistemas de salud chileno y mexicano 

Las reformas de tercera generación en México y Chile 

Palabras finales en relación a la comparación entre el Seguro Popular y AUGE 

Bibliografía

SERVICIOS DE SALUD, UNIVERSALISMO Y DESIGUALDAD EN CENTROAMÉRICA: TERCOS  LEGADOS E INCIPIENTES TRANSFORMACIONES 

Juliana Martínez Franzoni

Grados de desmercantilización: arquitectura institucional de los servicios de salud

En Centroamérica hay tres arquitecturas

La arquitectura en salud se correlaciona con el perfil socioeconómico de la población

La importancia relativa de cada pilar depende de los ingresos de las personas

La segmentación no es sólo socioeconómica sino también familiar

Grados de desmercantilización: arquitectura efectiva

Entre 2000 y 2006 en todos los países la inversión global en salud ha aumentado (Cuadro 2)

Casi todos los países han experimentado un aumento de la prioridad pública otorgada al gasto público por habitante

Casi todos los países han experimentado un aumento considerable del gasto privado en salud

La arquitectura de los sistemas de dos de los seis países podría estar cambiando

Alcances de la desmercantilización: el acceso a los servicios

Las transferencias monetarias condicionadas han promovido una expansión no estimada de los servicios de la salud pública

El mercado y la sociedad civil parecen amortiguar el débil papel del Estado de manera desigual entre países

La seguridad social tiene alta cobertura en países con régimen estatal, no así informal

La cobertura ha aumentado más para la población económicamente activa que para la población en general

Alcances de la desmercantilización: equidad entre grupos sociales y económicos

Las mujeres están aseguradas en mayor proporción que los hombres

El aseguramiento es de sectores medios y medios altos

La cobertura aumenta sistemáticamente con el nivel educativo

En una región altamente rural el aseguramiento es principalmente urbano

El aseguramiento es principalmente de asalariados/as del sector público

Alcances de la desmercantilización: la suficiencia de las prestaciones

Los países se distinguen según las prestaciones, sean focalizadas o universales, pero también si son selectivas o comprensivas

Cuando mayor la segmentación, menor el acceso a los servicios más complejos

En Centroamérica, casi la mitad de los partos carecen de apoyo especializado (Cuadro 8)

Cuanto mayor la segmentación, mayor la desigualdad de las prestaciones

Se carece de datos comparativos que permitan conocer la oportunidad y la calidad de los servicios

Síntesis de hallazgos

Retos

Bibliografía

POSIBILIDADES Y RESTRICCIONES DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS: EL CASO DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO

Laura Golbert

Los cambios posteriores a la crisis del 2001 

Los avances en el campo de la Seguridad Social 

Las políticas de salud 

El sistema de salud 

Los nuevos programas de salud 

Las inequidades en el sector salud

Los intentos de reforma en el campo de la salud

Reflexiones finales 

Bibliografía

SEGMENTACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO: ACTORES Y RAÍCES HISTÓRICAS 

Enrique Valencia Lomelí

Regímenes de bienestar en América Latina y segmentación de las instituciones de salud

Profundización de la segmentación en las reformas recientes al sistema de salud en México

Raigambre histórica del sistema de salud segmentado y jerarquizado en México

Actores en las reformas recientes al sistema de salud en México

Bibliografía

TERCERA PARTE :REFORMA S SOCIALES, DESIGUALDAD Y POBREZA.

DESIGUALDAD URBANA, POBREZA Y RACISMO: LAS RECIENTES TOMAS DE TIERRA EN ARGENTINA.

Sonia Alvarez Leguizamón - María Angela Aguilar - Mariano D. Perelman

Introducción

Antecedentes del racismo indio: Buenos Aires,  la ciudad blanca

El caso del Parque Indoamericano, del basural al verde

Las transformaciones neoliberales y el contexto del acontecimiento: la cuestión del indio  vista como una renovada “invasión silenciosa”

La toma del parque

Las tomas en Salta, el efecto Indoamericano,  sus discursos: lo que develan, lo que silencian

Reflexiones finales: ¿es la vivienda digna un derecho  en la Argentina?

Bibliografía

Notas

INTRODUCCIÓN

DIVERSIDAD DE REFORMAS EN AMÉRICA LATINA

Los encuentros y las separaciones son dos nociones que aluden el título de este libro, referidos a las problemáticas que relacionan reformas sociales, los sistemas en la esfera de la salud y los actores sociales, y las estructuras de la pobreza y la desigualdad.

Temática que atraviesa el mapa de América Latina, que sin duda conforma un territorio que ha sido, históricamente, una región donde se aplicaron reformas económicas, políticas y sociales, diseñadas e implementadas de manera diferenciada y con alcances heterogéneos. Esta dinámica social de creación, mutación,  evoluciones y nuevas adaptaciones nacionales y regionales, ha estado presente en la historia latinoamericana y de forma notable en la última parte del siglo XX e inicio del XXI. Tan intensa ha sido esta dinámica que, en los últimos 30 años América Latina ha destacado mundialmente como una de las regiones más intensamente reformadas.

Así desde los años 80, América Latina ha experimentado reformas trascendentales, aunque con diferentes direcciones y desiguales alcances, en los regímenes políticos y en las políticas económicas y sociales. En el marco de un tránsito prácticamente generalizado hacia regímenes formalmente democráticos, en la región se puso en marcha, por oleadas, un paquete de reformas económicas que precedió a un nuevo conjunto de reformas sociales. Las reformas económicas preexistieron y dejaron su impronta en las subsecuentes reformas sociales.

Una primera oleada o generación de reformas económicas surgió, en los años 80, con el llamado Consenso de Washington que Rodrik (2006) sintetizó en “mantén tus balances macroeconómicos  en orden, saca al Estado de los negocios, dale rienda suelta a los mercados” y también en “minimiza los déficit fiscales, minimiza la inflación, minimiza las tarifas, maximiza la privatización, maximiza la liberalización financiera”. El acento de esta primera generación fue la creación de un “paquete ortodoxo de reformas para liberalizar los mercados de los países latinoamericanos” (Dayton-Johnson,  Londoño y Nieto Parra, 2011: 10). En realidad, la urgencia de las corrientes hegemónicas por el desarrollo de los mercados y por la disminución del rol de los Estados, hizo a un lado las cuestiones y reformas sociales (Filgueira, 2005: 35).

Los resultados de esa primera generación de reformas fueron más importantes en la apertura de los sistemas comercial y financiero, limitados en la privatización¹, y menores en la flexibilización legal del mercado laboral de acuerdo a un balance elaborado por Lora (2001), siempre con desarrollos heterogéneos entre los diversos países de la región.

Sin embargo, las consecuencias de esta primera generación en el desempeño económico fueron decepcionantes con freno notable en el crecimiento regional, mayor inestabilidad y exposición a los riesgos de crisis, además de mayor pobreza y desigualdad (Stiglitz, 2003). Fue relevante el caso de Argentina, país catalogado por Lora (2001: 24) con el índice más completo de reforma financiera, que entraría muy poco después en una profunda crisis e inestabilidad financieras, en cesación de pagos y en crisis bancaria, con impactos sociales muy severos. Paradójicamente, el país más avanzado en las reformas financieras de mercado –Argentina– cayó en una crisis sistémica monetaria y financiera, y el país que no realizó importantes  reformas legales para la flexibilización del mercado laboral –México– en los hechos avanzó hacia ellas de manera contundente, con serias dificultades de defensa de derechos laborales para los trabajadores (Bensusán, 2006).

El contraste entre profundas reformas económicas y decepcionantes resultados generó debates en torno a la necesidad de nuevas transformaciones, lo que dio paso desde los años 90 a una segunda generación de reformas institucionales, que incluyeron diversos aspectos del Estado, de las instituciones educativas y de la salud, y de la regulación de la competencia de dichas instituciones (Navia y Velasco, 2002: 1).

En esta segunda generación de reformas, a diferencia de la primera, se buscó una nueva reconfiguración del Estado (en cierto sentido, un regreso del Estado, Navia y Velasco, 2002: 4) y la incorporación de polí-

ticas frente a la pobreza y la desigualdad; no implicó un rompimiento drástico con la primera generación, sino que se trató fundamentalmente de un paquete de políticas complementarias (Dayton-Johnson, Londoño y Nieto Parra, 2011: 11). Se trataba de “afinar detalles” de la primera generación que supuestamente había aportado “los fundamentos a largo plazo del crecimiento económico” (Stiglitz, 2003: 8-9). La mirada hacia el Estado, el sector financiero, la competencia, la pobreza y la desigualdad siguió siendo desde los mercados (Rodrik, 2006. Ver Cuadro 1).

Cuadro  1. 

El Consenso de Washington Original y Aumentado. Versión Rodrik.

Fuente: A partir de Rodrik (2006).

La segunda generación de reformas incluyó centralmente las políticas sociales, a diferencia del original Consenso  de Washington. En la práctica, se generaron así nuevas propuestas de políticas públicas en salud, educación, seguridad social y para disminuir la pobreza.

Las fronteras entre primera y segunda generación de reformas no son nítidas, ni tampoco existe para ellas una cronología “oficial”. A fin de cuentas lo que las distingue es que la primera acentúa las reformas de los mercados y la segunda las reformas institucionales y sociales necesarias para consolidar el desarrollo de los mercados (Rodrik, 2006). Para las primeras se sistematizó un coherente paquete de políticas (Williamson, 1990), generado a partir de las reformas propugnadas por las instituciones financieras internacionales (Stiglitz, 2003) y de la práctica de los principales países reformadores (Williamson, 1998); para las segundas, no se llegó a una sistematización normativa ni a una identidad reconocida como fue el caso del primer Consenso de Washington, sino que fueron “más complejas, inciertas y difíciles de implementar, e involucraban a una mayor diversidad de actores en el proceso de formación de políticas” (Dayton-Johnson, Londoño y Nieto Parra, 2011: 11).

En cuanto a la periodización, el arranque más generalizado de la primera generación de reformas puede situarse en la crisis de pagos de 1982, aunque Chile, el país pionero, inició transformaciones en esta línea desde la segunda mitad de los años 70. De acuerdo a Lora (2001: 21), el periodo más intenso de reformas estructurales entre los diversos países de la región puede situarse entre 1989 y 1994, y aún no está cerrado: a pesar de las críticas severas a las que ha sido sujeto el primer paquete de reformas, incluso declarado como muerto (Rodrik, 2006), en algunos países como México continúa siendo la matriz central de sus políticas económicas. En cuanto al segundo paquete de reformas, su arranque puede situarse en el contexto de las crisis financieras de la segunda mitad de los años 90, inicialmente con la “crisis del tequila” a fines de 1994. La desprotección de los sectores más vulnerables quedó aun más en evidencia en la concatenación de crisis financieras con impactos sociales severos.

A partir de los años 2000 va surgiendo en América Latina una tercera generación de reformas económicas y sociales, influenciadas por el llamado Consenso de Beijing (Dayton-Johnson, Londoño y Nieto Parra, 2011: 11), o por el “posneoliberalismo” (Sader, 2008). Esta nueva generación emerge en, al menos, una triple matriz que la caracteriza, condiciona y complejiza: la multiplicación de alternativas de políticas sociales de segunda generación, la profundización de los cuestionamientos globales a las políticas económicas impulsadas en el Consenso de Washington y la creciente presencia en el escenario de la representación política de gobiernos de matriz de izquierda.

La primera matriz de las nuevas reformas de tercera generación fue el activismo notable en la generación de nuevas acciones en las políticas sociales en América Latina en los años 90 (Preciado Coronado,  2006). Algunas de ellas estuvieron centradas en enfoques próximos con el mercado y con las reformas de primera generación, como es el caso paradigmático del primer programa de corte nacional de transferencias monetarias condicionadas, Progresa/Oportunidades en México vinculado a la teoría del capital humano, enfoque apoyado por una densa coalición trasnacional de políticas públicas (Franzoni Martínez y Voorend, 2011; Valencia,2012). Sin embargo, tras la etiqueta de transferencias monetarias condicionadas en AL se esconde una diversidad de enfoques y de innovaciones locales-nacionales, no todos ellos vinculados estrechamente a esta teoría del capital humano: después de la experiencia mexicana y brasileña surgieron en la región numerosos programas de transferencias monetarias, algunos con condicionalidad más severa (tipo Progresa), otros con condicionalidad más suave (tipo Bolsa Familia) y unos más como “redes de coordinación programática con condicionalidades” (tipo Chile Solidario) (Cecchini y Martínez, 2011: 180). De esta manera, la segunda y tercera generación de políticas sociales se entrecruzan y suceden.

Pueden  destacarse algunos casos nacionales (Argentina, Brasil y Chile) que han impactado en la región y que se han convertido en cierto sentido en paradigmáticos o muestras del cruce de enfoques en las políticas sociales. En la generación de Bolsa Familia se ha insistido en la redistribución (Fiszbein y Schady, 2009: 36), con una tensión entre la inversión en capital humano y la protección de derechos sociales (Soares, 2012), y han influido las posiciones de diversos actores con vinculaciones a la Constitución de 1988, al derecho universal a una renta mínima, a la inclusión y los derechos sociales, y a la generación de un sistema de protección social básica (Valencia, 2012). Otras acciones de política social brasileñas muestran la incorporación de esquemas de ciudadanía en los programas participativos que se extendieron desde Porto Alegre a partir de 1989 hasta otros municipios brasileños y varios países latinoamericanos (Preciado Coronado, 2006) o de derechos sociales como las pensiones no contributivas garantizadas en los programas Beneficio  de Prestaçao Continuada, iniciado en 1996, y Previdência Social Rural, en 1992 que alcanza ya a cerca de 10 millones de derechohabientes y con beneficios notablemente superiores a los de Bolsa Familia (Barrientos, 2011)².

En Chile, el Programa Puente generado en 2002 y que después se amplía e incorpora en el Sistema de Protección Social Chile Solidario, en 2004, no es sólo un clásico programa de transferencias monetarias condicionadas sino que es un instrumento para que los ciudadanos pobres se vinculen a la oferta de servicios públicos (Robles, 2011: 21), es “un sistema articulado de beneficios” que incluye transferencias monetarias diversas, apoyo psicosocial a la familia y acceso preferencial a servicios públicos (Raczynski, 2008: 11). En Chile Solidario se expresa la transición de un esquema focalizado convencional hacia un enfoque de derechos sociales (Raczynski, 2008: 8; Robles, 2011), la vinculación entre acciones claramente focalizadas integradas en una política social más inclusiva (Martínez Franzoni y Voorend, 2011).

En Argentina, en el año 2002 irrumpió el Programa de Jefes y Jefas de Hogares Desocupados, en el marco de la grave crisis económica. Las características principales fueron sus rasgos de universalidad y la ampliación al derecho a un ingreso mínimo; además, desde su origen incluyó una fuerte participación de organizaciones sociales y grupos de desempleados. Este Programa inició con una transferencia condicionada³ equivalente a 75% del salario mínimo y su presupuesto llegó a representar 1% del PIB (Golbert, 2006). Este Programa sería sustituido paulatinamente a partir de 2006 por otro denominado Programa Familia por la Inclusión Social, con objetivos más delimitados, de transferencias monetarias condicionadas. En el año 2009 se comienza a aplicar el programa universal llamado Asignación Universal por Hijo, que otorga a los trabajadores desocupados u ocupados de modo informal, un subsidio monetario por cada hijo menor de 18 años.

A fines de la primera década de los años 2000, surgen nuevas transformaciones, especialmente en el campo de las pensiones, que hablan de una reforma de las reformas de segunda generación: la innovación pensionaria en Chile, en 2008, que genera una Pensión Básica Solidaria para quienes no tienen una pensión contributiva, un Aporte Previsional Solidario para quienes aportaron al sistema contributivo pero tienen beneficios reducidos y un Bono por Hijo equivalente a 18 meses de cotización (calculado como un trabajador que obtiene el salario mínimo) en la cuentas pensionarias de las madres de familia (Arza, 2012).

En la reforma chilena conviven la anterior reforma de segunda generación y la nueva de carácter universal y de derecho social; en la reforma argentina la ruptura con la anterior reforma de segunda generación fue notable y tajante⁴. En Argentina, desde el año 1993 regían dos sistemas jubilatorios, uno estatal y otro manejado por empresas privadas denominada Administradoras de Fondos de Jubilaciones y Pensiones (AFJPs) con aportes individuales de los trabajadores. En el año 2008 se produce nuevamente una profunda reforma y se instala un solo sistema público (el Sistema Integrado Previsional Argentino), con el que el Estado recuperó los fondos previsionales, amplió la cobertura y posibilitó el acceso de los segmentos sociales más desprovistos de recursos (Fidel, Di Tomaso y Farias, 2012).

La segunda matriz de las nuevas reformas de tercera generación se gesta con la crisis paradigmática de las políticas económicas (o del Consenso de Washington) en América Latina (Stiglitz, 2003). La actual división de la producción  y del consumo  a escala mundial  denominada globalización se encuentra transitando, especialmente en los países centrales, por una fuerte crisis que pone en cuestión la aplicación de políticas de mercado que, especialmente a partir de las décadas de los ochenta y noventa se diseñaron y estimularon, con fuerte intervención de los organismos multilaterales de crédito. Como expusimos anteriormente,  en las últimas décadas, en las dos primeras generaciones de reformas planteadas, la mayoría de los campos del pensamiento social tendieron a relacionarse con conceptos que pueden reconocer en su enunciación una estrecha supremacía de la “lógica económica”.

Muchas de dichas reflexiones están apoyadas en metodologías, esquemas y fórmulas de matriz matemática⁵, desarrolladas desde un enfoque abstracto, centrado en la presentación de los mecanismos contingentes de causas y efectos que operan en un espacio denominado mercado. Esta corriente propone que el funcionamiento de los actores que operan en el mercado alcance su máximo despliegue, para ello hay que obstruir toda intervención  extraña y/o externa, tal es el caso del Estado u otro actor colectivo o individual. De tal modo que el pleno desenvolvimiento autoregulado del mercado garantizaría la total y apropiada utilización de las capacidades humanas y materiales de una sociedad. Se trata de una verdadera utopía del mercado; la crisis era, en este marco ideal, considerada prácticamente imposible (Boyer, 2009).

Desde ese enfoque, la incidencia de las nuevas innovaciones de soporte digital, utilizadas en los medios e instrumentos de procesamiento de los productos, datos, comunicación y el traslado de bienes y personas tiende a disolver las asimetrías locales y regionales. Por ese rumbo  el mercado debería adquirir mayor peso y autonomía y, por ende, se irían diluyendo los pliegues, los conflictos, las particularidades de los segmentos sociales propios de toda sociedad y los nexos sociales articulados por las intervenciones  de las negociaciones que se enlazan como resultado de las instancias políticas; así, se empujaría a la disminución de la presencia y las funciones del Estado. Sin embargo, en los hechos reales, en las últimas décadas fue emergiendo la primacía del capital financiero con innovaciones que favorecieron la inestabilidad y la transmisión global de las crisis (Boyer, 2009; Bresser-Pereira, 2010). Mientras el anterior esquema neoliberal se tornaba hegemónico en el pensamiento político y académico, era acompañado por un ramillete de medidas que atravesaba el dise-

ño de las políticas nacionales y de los organismos multilaterales de crédito. Esta hegemonía convivía, sin embargo, con una gran inestabilidad y con la repetición de crisis nacionales hasta llegar a la gran crisis global en 2008 (Boyer, 2009; Bresser-Pereira, 2010).

Simultáneamente,  a manera de respuesta, ante la constatación de que en las sociedades se registraba la intensificación de las formas más complejas de las desigualdades, se fueron generando orientaciones de pensamiento y acciones gubernamentales de matrices heterodoxas, las que retomaron otras tradiciones alternativas. En ese sentido, se pueden localizar múltiples iniciativas prácticas y/o teóricas. Se trata de acciones heterogéneas, no todas ellas aplicadas en un mismo espacio nacional, pero que buscan una nueva relación entre Estado y mercado. En particular, las transformaciones en los regímenes políticos impactaron a las políticas públicas. Así, la tercera matriz de las nuevas reformas de tercera generación se crea a partir no sólo de la práctica generalización de los regímenes formalmente  democráticos sino también del vuelco hacia políticas de generación de producción, empleo y redistribución.

Ahora, el centro de las nuevas políticas (Cuadro 2) está en consolidar la competitividad internacional, pero también en disminuir la concentración del ingreso; las políticas gubernamentales contienen un enfoque marcado por un “pragmatismo económico”, muy diferenciado de la ortodoxia que encontraba su soporte en el funcionamiento desatado de las fuerzas del mercado.

Cuadro 2.

Nueva  generación de reformas heterodoxas en América Latina

Fuente: Elaboración propia a partir de Rofman y Fidel (2012).

Desde las anteriores reflexiones emergen algunos interrogantes, en el marco de la convivencia de las tres generaciones de reformas señaladas: ¿Cuáles son los lazos entre sociedad, pobreza y Estado? ¿Cuál es la situación de la atención a la salud de la población? ¿Cómo se delinean los cauces y los canales de la intervención pública y privada en la salud? ¿Cuál es la posible evolución de la pobreza y de la atención a la salud de la población? Estas son las interrogantes que cruzan los dos tomos que resultaron del Seminario Internacional “(Des)  Encuentros entre reformas Sociales: salud, pobreza y desigualdad en América Latina”, realizado entre los días 7 y 10 de junio de 2011 en la Universidad Nacional de Quilmes (UNQ). El mismo fue organizado en forma conjunta por el Grupo de Trabajo de Pobreza y Políticas Sociales del Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales (CLACSO) y el proyecto de investigación “Producción, calidad de vida y exclusión. Desarrollo local en el partido de Quilmes” de la Universidad Nacional de Quilmes.

En este tomo presentamos los siguientes trabajos:

Reformas  sociales:El papel de los nuevos ministerios sociales en la región, de Carmen Midaglia, Marcelo Castillo y Guillermo Fuentes. En este artículo los autores analizan los cometidos asignados y la dinámica de funcionamiento de las nuevas Secretarías de Estado especializadas en el tratamiento de clásicas y actuales vulnerabilidades sociales. Se analizan los casos de Argentina, Chile y Uruguay, en la medida que representan países que llevaron a cabo opciones de reforma social pro-mercado de distinta envergadura, y por ende matrices de bienestar emergente que tienden a diferenciarse.

La reforma de los sistemas de salud en América Latina:  los casos de las reformas de tempranas, intermedias y de tercera generación en México y Chile, de Carlos Barba Solano, quien analiza los diversos tipos de reformas de los sistemas de salud de América Latina y en particular las últimas reformas chilenas y mexicanas, de las cuales surgieron el programa de Acceso Universal con Garantías Explícitas en Chile, y el Seguro Popular en México.

Servicios de salud, universalismo y desigualdad en Centroamérica:tercoslega-dos eincipientes transformaciones, de Juliana Martínez Franzoni. El texto aborda los distintos regímenes de bienestar, tanto estatales como informales, que se han generado en Costa Rica, Panamá, El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua; y analiza la densidad que adopta el universalismo básico en el campo de la salud, a través de la arquitectura institucional, la inversión social pública, la cobertura de los servicios públicos (contributivos o no contributivos) y la suficiencia de las prestaciones.

Posibilidades yrestricciones de las políticas públicas:El caso del sistema de salud argentino, de Laura Golbert. En este artículo se analizan las estrategias gubernamentales a partir de la crisis de 2001. La autora se centra en las nuevas políticas sociales, delimita los alcances y profundidad de los nuevos programas sociales, y puntualiza las principales características de los actores que intervinieron y fueron protagonistas de los mismos.

Reformas en el sistema de salud mexicanoy profundización de su segmentación, de Enrique Valencia Lomelí. Aquí el autor propone identificar las recientes reformas del sistema de salud mexicano, los principales debates sociales formados en torno a estas y los actores centrales del proceso de profundización de la segmentación-estratificación.

Finalmente, en el artículo Desigualdad urbana, pobreza y racismo: las recientes tomas de tierra en Argentina, de Sonia Alvarez Leguizamón, María Angela Aguilar y Mariano D. Perelman, se analiza la evolución del entramado social y cultural, y las tensiones y choques en el conflicto derivado de la “toma” de terrenos en el Parque Indoamericano en diciembre de 2010, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

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PRIMERA PARTE

REFORMAS SOCIALES E INSTITUCIONES PÚBLICAS

EL PAPEL DE LOS NUEVOS MINISTERIOS SOCIALES EN LA REGIÓN

Dra. Carmen Midaglia - Lic. Marcelo Castillo - Lic. Guillermo Fuentes

1. Introducción 

El objetivo del presente artículo es analizar los cometidos asignados y la dinámica de funcionamiento de las nuevas Secretarías de Estado especializadas en el tratamiento de clásicas y actuales vulnerabilidades sociales –pobreza, género, infancia, adolescencia, juventud,  etnia y raza, entre otras–. Los llamados genéricamente Ministerios de Desarrollo Social se hicieron presente en casi todos los países de América Latina a partir de mediados de la década de los noventa pese a que las situaciones vinculadas a la insuficiencia de ingresos, así como las problemáticas relacionadas a las nuevas demandas, se registraban con fuerza en la región desde inicios de los años ochenta.

No hay lugar a duda de que los fundamentos  técnico-políticos en materia social que respaldaban las reformas socioeconómicas instrumentadas ante al agotamiento del modelo proteccionista de desarrollo, relativos al mejoramiento de las insuficientes condiciones de vida de importantes segmentos de población, no lograron verificarse en el proceso que “abrió las puertas” al mercado como asignador privilegiado de un conjunto amplio de bienes sociales (Barba, 2003).

En este escenario la protección vía Estado quedó reservada para los estratos sociales más desfavorecidos, bajo el supuesto de que el crecimiento económico corregiría los “desvíos” de la operativa política en la distribución de bienestar y por ende favorecería a esos sectores sociales. No existían suficientes razones políticas para considerar protecciones sociales de largo plazo, y menos aún, consagrar un marco institucional estable que se encargara de su puesta en práctica y regulación.

Sin embargo, la persistencia y aumento de los niveles de pobreza y desigualdad, así como las recurrentes crisis económicas que azotaron diferencialmente al “mundo globalizado”, pero tuvieron una fuerte repercusión en esta región, obligaron a repensar en el inicio del siglo XXI, las formas alternativas de combinar los vigentes criterios de desarrollo con cierto grado de responsabilidad estatal en el tratamiento de las distintas formas de vulnerabilidad social.

Los programas sociales ensayados en la mayoría de las naciones latinoamericanas, más allá de su “moderno diseño técnico”, mostraron sus fuertes limitaciones, ya no para superar las situaciones de exclusión social, sino apenas para moderarlas (Midaglia y Castillo, 2009). A este contexto se agrega un ingrediente político nada despreciable, referido a la asunción de una proporción significativa de gobiernos democráticos por fuerzas partidarias de orientación ideológica de izquierda o progresista, que históricamente defendieron una agenda pública que evidenciaba la preocupación por los temas sociales.

En este encuadre regional se inauguran los llamados Ministerios Sociales, como entidades de destacada jerarquía institucional encargadas de atender problemáticas y riesgos sociales complejos, que requieren de abordajes integrales, y además no cuentan con actores colectivos con fuerte capacidad de presión para lograr su satisfacción. La aparición de estas nuevas agencias públicas genera una serie de interrogantes académicas relativas al papel que ellas pueden ejercer, más allá de los cometidos y funciones adjudicadas, en estructuras estatales sectorializadas y con tradición en el manejo de temas sociales (Mann, 1986).

En este artículo se analizarán los casos de Argentina, Chile y Uruguay, en la medida que representan países que llevaron a cabo opciones de reforma social pro-mercado de distinta envergadura, y por ende matrices de bienestar emergente que tienden a diferenciarse. Chile aplicó la versión más liberal de protección social, Argentina se ubicó en lugar intermedio, ya que en algunas arenas de políticas sociales la reformulación del patrón estatista fue profunda mientras que en otras primaron opciones más limitadas, y Uruguay es considerada la nación de mayor moderación en la incorporación de criterios radicales reformistas.

El universo de los países seleccionados posibilita identificar el lugar que ocupan estas nuevas instituciones estatales en regímenes de bienestar y protección que otorgaron lugares claramente distintos al mercado, sociedad civil y Estado en la provisión y gestión de la protección social (Esping Andersen, 1999).

2 . LAS POLÍTICAS DE COMBATE A LA POBREZA  Y LOS MECANISMOS INSTITUCIONALES UTILIZADOS EN AMÉRICA LATINA

Entre los años ’80 y ’90 América Latina ha sido un ámbito privilegiado en la promoción de programas sociales de combate a la pobreza, que se destacaban por su reformulación continua según los cambios de gobierno. Si bien para su implementación se utilizaron diversos mecanismos institucionales, se ha recurrido con cierta frecuencia a aquellos calificados de excepción o de tipo by pass, es decir, espacios que no están diseñados para gestionar políticas públicas y que, en muchos casos, disponen de un marco jurídico-legal que no los obliga a rendir cuentas frente a los organismos de representación política –parlamentos–. Se trata de oficinas instaladas en las esferas presidenciales, que por definición carecen de capacidades organizativas para gestionar bienes sociales, tornándolas instrumentos institucionales que pese a contar con respaldo político y ciertos grados de autoridad proveniente del Ejecutivo, se los califican de precarios para la provisión efectiva y sostenible de protecciones sociales (Midaglia, 1997)¹.

Este rasgo se encuentra amplificado por la instalación de una pauta de revisión permanente de esas líneas de acción coincidente con la rotación de las Administraciones Políticas, que refuerza la incertidumbre acerca de su futuro inmediato, y además promueve una lógica de funcionamiento de tipo “marchas y contramarchas” que no favorece los aprendizajes institucionales sobre nuevas modalidades públicas de atención a las vulnerabilidades sociales.

La justificación política para la adopción de ese encuadre institucional peculiar de localización de nuevas políticas sociales fue similar tanto para aquellas naciones que contaban con un núcleo considerable de entidades estatales en el campo público social, así como para las que carecían de un abanico mínimo de agencias inscriptas en esas áreas.

Los argumentos más recurrentes referían a:

(i) la integralidad necesaria e imprescindible de las novedosas iniciativas sociales, dadas las múltiples necesidades que presentaban los grupos humanos y regiones en los que se concentraba la pobreza y los nuevos riesgos.sociales (Serrano, C. 2005). Ese enfoque integral resultaba de muy difícil gestión en una esfera estatal organizada de forma sectorial. En algún sentido, estos ámbitos de “excepción” expresaban una lógica de acción que superaba, al menos temporalmente, el funcionamiento tradicional del Estado.

(ii) la temporalidad de estas propuestas de acción ya que se presuponía que el propio crecimiento económico se “derramaría” entre los estratos vulnerables y corregiría su nivel de desigualdad relativa.

(iii) la pesada operativa  estatal, burocratizada, escasamente flexible y lenta  se tornaba un importante  obstáculo para la puesta en práctica de intervenciones rápidas y de coyuntura que aliviarían la situación de vida de esos grupos sociales (Franco, R. 1996). Se hacía visible la desconfianza sobre el funcionamiento  de la esfera pública, la que se extendía al manejo político discrecional de la distribución de beneficios. En algún sentido, esos peculiares mecanismos institucionales parecían blindados de los apetitos políticos egoístas en la medida que se buscó “tecnocratizar” o al menos moderar la incorporación de personal sin suficiente calificación en el área social.

Ahora bien, a fines de los años ‘90 estos presupuestos políticos tendieron a debilitarse por fuerza de la evidencia política-institucional y socioeconómica. En primer término,  quedó demostrado  que las oficinas presidenciales presentaron también serios problemas, como era de esperarse, para la ejecución de las líneas de acción social que albergaron en su órbita, a lo que se agregó, en las ocasiones que lograron instrumentarse, su falta de continuidad  pese a que los problemas sociales permanecían sin una clara respuesta pública de mediano plazo.

En segundo lugar, la persistencia de esas complejas situaciones sociales dejó en evidencia, una vez más, como lo muestra la historia del desarrollo económico, que el crecimiento es una condición suficiente pero no necesaria para la superación de riesgos asociadas a la pobreza, en la medida que la distribución de los beneficios, pese a los deseos de los tecnócratas fue y continuará siendo de carácter político y necesita de intervenciones estatales sostenidas. Este requisito  se vuelve aún más imprescindible, cuando se reconoce la debilidad de los actores colectivos relacionados con esas situaciones para tramitar sus demandas sociales.

En última instancia, se comenzó a registrar una multiplicación relativamente “descontrolada” de iniciativas focalizadas hacia públicos que presentaban diversos tipos de vulnerabilidades, las que tendieron a ubicarse no sólo en las esferas presidenciales sino también en distintas reparticiones u organizaciones públicas, incrementado de alguna manera la dispersión institucional de la oferta pública orientada a segmentos de población con necesidades socioeconómicas y culturales similares. El peligro potencial de la superposición y aumento de la ineficiencia de la intervención pública se comenzó a visualizar como un problema latente (Molina y Licha 2005). El mismo parecía redimensionarse con la aplicación de criterios de conducción descentralizada de esas nuevas iniciativas públicas, en la medida que se sumaban otros niveles de gobierno y actores sociales locales o regionales.

El tema de coordinación de las políticas públicas en general y de las sociales en particular entró en la agenda política en el fin de siglo pasado y la creación de estos nuevos Ministerios Sociales pareció ser un intento de resolución de estas y otras deficiencias de gestión estatal en materia social, en la medida que se le adjudicaron la atención a los grupos con problemas de inserción social y, a la vez, la coordinación de los programas, planes y servicios dirigidos a su protección.

La relocalización de este tipo de iniciativas, así como Institutos especializados en demandas asociadas a desigualdades de diversa índole – género, étnico-racial, generacional, etc.– no resultaba una fácil tarea de simple reacomodo administrativo, por el contrario suponía redistribuciones de poder, en términos de recursos humanos, presupuestales y de responsabilidad política. Pero esa dificultad no parecía agotarse en el armado inicial de los nuevos Ministerios Sociales, sino que también se hacía extensiva a la instalación de ámbitos de coordinación, que en la mayoría de los casos, por ley o decreto, les correspondía conducir o co-participar en su dirección (Shannon 2002). Este conjunto de aspectos institucionales, se tornaban estratégicos políticamente, ya que de su combinatoria y robustez pasaría a depender la autoridad efectiva que adquirirían esas entidades estatales entre el universo de pares –otros Ministerios– con los que estaba obligado a interactuar para ejercer una parte de sus funciones.

Este fenómeno  pone nuevamente  en evidencia la conflictividad político-institucional  que produce el rearmado del área social del Estado, aunque ella apenas suponga a ciertas reubicaciones de servicios de similar naturaleza al interior de la propia órbita pública. Una vez más quedan de manifiesto dos consideraciones políticas que merecen destacarse, a saber: la primera refiere a la inexistencia de “arreglos” o ingenierías institucionales ideales para el desempeño de las funciones públicas en general y menos aún para las renovadas. Las redefiniciones de las organizaciones públicas son producto de una negociación política por cuotas de poder, que se componen de diversos ingredientes y entre ellos figuran las nuevas prestaciones sociales. Por esta razón, la aparición de los Ministerios de Desarrollo Social, no se traduce en garantía suficiente que evite recurrir a los precarios mecanismos de excepción para llevar a la práctica iniciativas públicas novedosas.

El segundo aspecto que merece atención especial es el relativo a las oportunidades prácticas que tendrán estas nuevas Secretarías de constituirse en un referente institucional de peso relativo o de cierto reconocimiento en el ámbito estatal, cuando le corresponde de forma permanente, de acuerdo a los programas que conduce y las tareas de coordinación adjudicadas, interactuar y resolver problemas de “acción colectiva” en un universo de Ministerios de mayor envergadura y capacidad de veto –Trabajo, Salud, Educación, entre otros–. Uno de los temas específicos que emergen con fuerza es la manera en que se tramitarán de ahora en adelante, con la presencia de estas nuevas agencias y la desigualdad de poder al interior del universo ministerial, las intervenciones de corte intersectorial que supongan la gestión transversal de políticas públicas.

Hasta el momento  para resolver los temas de articulación de intervenciones sociales y de cooperación de esfuerzos, tiempo y recursos entre los organismos públicos, en la región se ha recurrido,  con cierta frecuencia, a los Gabinetes Sociales en los que participan importantes representantes de los ministerios del área social, a los que se suman integrantes del área económica. Simultáneamente, han operado recientemente, instancias intermedias de coordinación, en algún sentido subordinadas o con escasas posibilidades de modificar sustantivamente las decisiones tomadas en las anteriores, como Consejos o Comités temáticos, etc. Importa señalar que la subordinación mencionada refiere a los importantes temas de agenda política pero generalmente no involucran propuestas concretas de provisión social. Esos ámbitos se caracterizan por contar con la presencia de personal político y/o funcional de rango intermedio de las instituciones estatales convocadas. También se identifican otras esferas de similar naturaleza ubicadas en distintas regiones o localidades, con la finalidad de ensamblar acciones de micro nivel (Molina y Licha, 2005).

En los espacios de rango medio o de operativa micro los integrantes tienden a rotar en una proporción significativa, en un mismo periodo de gobierno, confirmando a través de esta dinámica de acción cierto grado de inestabilidad de esas esferas, que se explica, entre diversos factores, por las apuestas de los representantes políticos e institucionales, sus expectativas e ideologías. A ello se agrega la necesidad de inyectarle recursos de distinta índole a esos espacios que promuevan la permanencia y el interés por cooperar con los otros (Repetto y Moro, 2005). De esta forma, el cúmulo de condicionantes que intervienen en las posibilidades efectivas de coordinar las intervenciones estatales, evidencia la complejidad de los esfuerzos cooperativos, ya que los réditos políticos de ese formato de acción tienden a diluirse, o en caso contrario, a concentrarse en las autoridades que dirigen esos ámbitos que, en muchos casos, son los nuevos Ministerios Sociales.

Esta situación representa un nuevo desafío para estas nuevas instituciones públicas en la medida que la coordinación a la vez que les asegura su lugar específico en el mundo ministerial y por ende le imprime legitimidad a su existencia, también puede restarle apoyos o promover conductas reticentes, ya que el éxito de las intervenciones conjuntas tienden a beneficiar a esas entidades. De los planteos realizados se advierte que los recientemente creados Ministerios Sociales y las instancias de coordinación que generalmente tienden a conducir, pueden asumir un perfil claramente diferenciado entre los países analizados, según las funciones, programas y recursos de poder que se le adjudicaron a dichas organizaciones.

3 . LOS MINISTERIOS SOCIALES

La instalación de estas nuevas Secretarías de Estado se expandió rápidamente en la región, cubriendo a la totalidad de países del Cono Sur–Argentina, Brasil, Chile², Paraguay y Uruguay–,  a los que se suman Colombia, Ecuador, Perú, Venezuela, Guatemala, Panamá y México³.

De acuerdo a lo que se señaló en el ítem anterior, estas entidades estatales tienen a su cargo la ejecución o co-ejecución de modernas y estables iniciativas de combate a la pobreza, los denominados Programas de Transferencia Condicionada de Renta, que en la mayoría de los casos, se las incorpora, otras prestaciones asociadas a la transferencia monetaria con el fin de reforzar su impacto en el mejoramiento de la pobreza. (Midaglia y Castillo, 2011).

Cuadro 1.

Programas  de TCR en América  del Sur por Institución Pública encargada y participante

Fuente: Elaboración propia con base en información de los sitios electrónicos de los países transcriptos.

Del cuadro anterior se desprende que la transversalidad de la gestión y la articulación con otras organizaciones públicas para la provisión de protecciones sociales de corte integral, se convierte en un aspecto que los distingue de los otros Ministerios inscriptos en el campo público social. Además de esta acción mancomunada  con otras agencias públicas para ejecutar programas sociales, se tiende a constituir en su órbita o conducir por estos nuevos Ministerios espacios específicos de coordinación, asociados a temáticas concretas, tales como: infancia, género, pobreza, discapacidad, etc., como se expondrá más adelante.

Resulta adecuado considerar que estos flamantes Ministerios Sociales se instalaron, en parte, para suplantar a los mecanismos institucionales de excepción bajo un cambio moderado de orientación política, tendiente a reconocer que la complejidad de los actuales problemas sociales no se resuelve con medidas de acción temporal. En esta operativa el Estado está llamado a desempeñar un papel esencial, ya que el mercado tiende a no encargarse de los que carecen de recursos propios para comprar su bienestar y/o superar las limitaciones que producen diversas fuentes de desigualdad.

Algunos analistas entienden que la generación de este tipo de agencias públicas con funciones sociales claramente diferentes a las sectoriales clásicas es indicativa de un proceso, aunque reciente, de institucionalización de nuevas políticas sociales, en la medida que se consagra una entidad con relevante estatus institucional y a la vez cuenta con propuestas de intervención, presupuesto, cuadros funcionales propios para cumplir con sus cometidos adjudicados. En palabras de Székely, (…) La creación de una instancia del más alto rango que vele por el cumplimiento  del mandato de combatir la pobreza, es quizá  la manifestación  más clara de compromiso  dada la estructura política de los países de América Latina” (Székely, 2006: 7).

Independientemente del compromiso  político de iniciar una primera fase de institucionalización de la asistencia y promoción  hacia los grupos vulnerables, aún es prematuro arribar a conclusiones sobre la fortaleza de ese proceso y menos aún en relación a la autoridad efectiva que conseguirán obtener los Ministerios Sociales. Cabe señalar, que pese a la entrada en escena de estas agencias sociales especializadas, no todos los servicios vinculados a las mencionadas problemáticas se reubicaron en su seno, según el país de referencia. 

3.1.  El Ministerio de Desarrollo Social argentino 

a. Creación, fundamentación y funciones adjudicadas

La creación del Ministerio  de Desarrollo Social argentino vino a completar de alguna manera un proceso de institucionalización en materia de asistencia social que se había iniciado, si bien con principios y orientaciones un tanto distintas, con la creación en el año 1994 de la Secretaría de Desarrollo Social, bajo la órbita de la Presidencia de la Nación. Esta nueva cartera fue creada por la Ley 25.233 en el año 1999, durante el gobierno de la Alianza⁴. Desde tiendas del nuevo gobierno la justificación de realizar un cambio cualitativo en la institucionalidad en materia social, consistió en establecer la necesidad de dotar de mayor coherencia a la gran y dispersa oferta de programas de atención⁵.

Respecto a las principales funciones del Ministerio se pueden destacar la planificación, ejecución y seguimiento de las iniciativas en materia de asistencia social, así como también la coordinación de las prestaciones sociales de los gobiernos de los niveles nacional, regional y/o local. Las funciones asignadas siguen la lógica de los intentos institucionales de la segunda generación de reformas estructurales en América Latina que tuvieron entre otros objetivos el refortalecimiento de las organizaciones estatales orientadas no sólo a la provisión directa de servicios, sino también (y de forma acentuada en el área social) a fortalecer y construir capacidades institucionales orientadas a la regulación y rectoría de programas sociales implementados por un nuevo actor que se fue consolidando en los años anteriores: las Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC).

El principal desafío para este ministerio era, y continúa siéndolo, lograr una inserción en un entramado institucional del área social altamente fragmentado y descentralizado territorialmente.  En ese sentido, “(…) en programas asistenciales, la combinación  entre control central y ejecución descentralizada ha generado un escenario en el cual el Estado  nacional  funciona como un singular supermercado mayorista de productos nacionales e importados, en el cual provincias y municipios  “eligen” programas para “bajar”, de acuerdo a las características de su focalización,  el costo de contrapartida  o la velocidad estimativa de sus resultados concretos” (Repetto y Andrenacci, 2006:22).

En cuanto a las funciones que le otorga la ley de creación, el artículo 23 bis del Decreto 438.92 (Ley de Ministerios) establece como principales tareas:

• Llevar adelante la ejecución de una serie de acciones que tengan como objetivo la atención a diferentes colectivos necesitados desde una perspectiva social (Artículo 3), es decir, velar por el cuidado de los sectores más desfavorecidos en el desarrollo de las políticas sectoriales clásicas desarrolladas en el ámbito nacional.

• En el artículo 7 se consagra la ya mencionada tarea de coordinar “…toda  la política social del Estado Nacional y sus respectivos planes de desarrollo en los ámbitos  nacional,  provincial  y municipal, diseñando, promoviendo y apoyando las actividades tendientes a mejorar la estructura institucional  de las políticas y programas sociales públicos” (Ibíd.).

• También se reafirma cierta intención en que el ministerio tenga el rango de Autoridad Social en el sentido de que se le pide reglamentar, controlar e incluso auditar el conjunto de programas descentralizados territorialmente en los diferentes niveles, y operativamente a instituciones externas al Estado como las OSC (Artículo 9).

• No menos importante resulta el mandato de conformarse en el líder de un proceso de montaje y desarrollo de un sistema de información social orientado fundamentalmente al aporte de los datos necesarios para una adecuada focalización de las iniciativas públicas en materia de atención a los grupos sociales de mayor vulnerabilidad (Artículo 11). Por otra parte pero en estrecho vínculo con lo anterior, dicho artículo hace referencia a la necesidad de avanzar en la construcción de un sistema único de beneficiarios, así como también el desarrollo de un monitoreo sistemático de las políticas implementadas.

• En relación a las poblaciones a las que específicamente debería atender un ministerio de estas características sobresalen, al igual que en el resto de la región, el énfasis en los problemas asociados a la infancia y adolescencia, jóvenes, ancianos, mujeres, discapacitados y otros sectores de la sociedad que se puedan encontrar en situaciones de vulnerabilidad como los indígenas por ejemplo (Artículos 15 y 17).

Como se puede advertir, el conjunto de artículos presentados muestra un abanico de acciones que se le encargan al nuevo ministerio, que están en mayor o menor medida asociadas a poner orden y racionalizar los esfuerzos existentes tanto económicos como territoriales. Parece pertinente dejar planteada la duda acerca de en qué medida una nueva estructura organizativa como el Ministerio de Desarrollo Social puede efectivamente implementar y llevar adelante sus cometidos en un contexto “hostil” en el sentido de una fuerte sectorialización previa de la política social, así como también un proceso consolidado de descentralización de competencias en materia social hacia los gobiernos federales y locales.

b. Institutos asociados y/o en su órbita

Dentro de este proceso de reorganización institucional que supuso la creación del Ministerio de Desarrollo Social, también se produjeron ciertos movimientos de diferentes organismos que teóricamente apuntaron a efectivizar la racionalización fijada como objetivo de la nueva cartera. En este sentido el Instituto  Nacional de Asociativismo y Economía Social (INAES), que tiene funciones de promoción, desarrollo y control de la acción cooperativa y mutual, fue creado en el año 1996 con el nombre de Instituto  Nacional de Acción Cooperativa y Mutual  (INACyM)  en la órbita de la entonces Secretaría de Desarrollo Social. Actualmente, el INAES es un organismo descentralizado⁶ del MIDES.

Por otra parte, el Instituto Nacional de Asuntos Indígenas (INAI) tiene como principal objetivo asegurar el ejercicio de la ciudadanía de los integrantes de pueblos indígenas. El INAI tiene encomendada la tarea de coordinar con el Ministerio de Educación de la Nación la implementación de enseñanza bilingüe. El Instituto fue creado en el año 1985, y se ubicó originalmente  como organismo descentralizado en la órbita del entonces Ministerio de Salud y Acción Social. Con la creación del MIDES, se lo ubicó bajo su dependencia institucional aunque mantuvo su carácter descentralizado.

Otra entidad que también se ubicó en la órbita del MIDES fue la Lotería Nacional que fue convertida en Sociedad del Estado en el año 1990, y a partir de ese momento pasó a recibir los traspasos presupuestales correspondientes a través del Ministerio de Salud y Acción Social. Gran parte de la recaudación de este organismo descentralizado se destina a financiar actividades del MIDES y a otros organismos públicos que poseen fines sociales.

A nivel de organismos desconcentrados interesa resaltar a dos: la Comisión Nacional de Microcrédito (CONAMI) y la Comisión Nacional de Pensiones. La CONAMI fue creada con el cometido de administrar el “Programa de promoción del microcrédito para el desarrollo de la economía social” y en cuyo directorio (asistente del Coordinador General) participan representantes de los siguientes organismos: Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología, Ministerio  de Trabajo, Empleo y Seguridad Social, Ministerio de Economía y Producción, Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social, Consejo Nacional de la Mujer, Instituto Nacional de Asuntos Indígenas y la Comisión Nacional Asesora para la Integración de Personas Discapacitadas. Por otro lado, la Comisión Nacional de Pensiones Asistenciales se encontraba bajo la órbita de la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES), pero fue traspasada en el año 1995 a la Secretaría de Desarrollo Social y con la creación del MIDES pasó a su órbita en calidad de organismo desconcentrado.

c.Ámbitos de coordinación en su órbita ministerial

Si bien el Ministerio de Desarrollo Social puede realizar efectivamente algunas funciones de coordinación con los gobiernos provinciales en lo relativo al seguimiento y evaluación de los principales programas sociales, en la mayoría de los casos este rol es llevado adelante por el Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales (CNCPS). Este Consejo fue creado en el año 2002, durante el gobierno de Duhalde⁷, como organismo dependiente jerárquicamente de la Presidencia de la República y es presidido por el MIDES⁸.

Las autoridades de dicho Consejo tienen la potestad de convocar a los distintos gobiernos provinciales para que envíen a sus representantes. Sus objetivos estratégicos específicos son variados, pero esencialmente políticos, y van desde cuestiones más generales como la planificación estratégica de políticas y programas sociales del Gobierno Nacional, o la consolidación de las propuestas de presupuesto anuales de finalidad social a modo de compatibilizar prioridades; hasta la realización de actividades más concretas como la definición de grupos poblacionales y programas prioritarios para la atención o la administración de los sistemas de información referidos a las poblaciones atendidas por los distintos programas.

Para la realización de estas actividades, además de una Secretaría Ejecutiva, el CNCPS cuenta bajo su órbita con una serie de programas y consejos para la ejecución de políticas. Dentro de este espectro que será presentado a continuación, se pueden encontrar organismos de creación reciente como el Consejo Consultivo Nacional de Políticas Sociales y también Consejos que fueron traspasados desde otras esferas del Estado como el Consejo Nacional de la Mujer (CNM), que se encontraba en la órbita directa de la Presidencia o el Sistema de Información, Monitoreo y Evaluación (SIEMPRO) que deja de estar en la órbita del MIDES.

A continuación se presentan esquemáticamente algunos de los principales ámbitos de intercambio interinstitucional  con algunas de sus características fundamentales:

• Consejo  Consultivo Nacional de Políticas Sociales  (CCNPS):  este organismo, creado en el año 2005, tiene un carácter asesor y evaluador de las políticas sociales llevadas adelante en el ámbito provincial y municipal, y está constituido por actores políticos y de la sociedad civil.

• Centro  Nacional de Organizaciones de la Comunidad (CENOC): Está orientado a la promoción y el desarrollo de las organizaciones de la sociedad civil y a fortalecer los espacios institucionales de articulación entre éstas y el Estado en lo referido a la gestión de las políticas sociales.

• Consejo  Nacional de la Mujer (CNM): Responsable a nivel nacional de las políticas de igualdad de trato, fue creado en 1992. En el marco de este organismo se ejecutan dos programas con financiamiento internacional en la materia.

• Sistema de Información, Monitoreo y Evaluación (SIEMPRO): Programa dedicado a diseñar e implementar sistemas de información que permitan diagnosticar la realidad socioeconómica de la población para la formulación de políticas, así como también realizar el seguimiento y evaluación de los distintos programas y su impacto real.

• Sistema  de Identificación Nacional Tributario y Social (SINTyS): Su objetivo es coordinar el intercambio de información identificadora de personas físicas y jurídicas de carácter social y tributario entre las jurisdicciones de la AP.

Además de estos espacios existen otros en los que también participa y/ o dirige el MIDES tales como la Comisión Nacional Asesora para Integración de las Personas Discapacitadas (CONADIS) creada en el año 1987.

d.Prestaciones que lleva adelante y población atendida

En materia de implementación  directa de políticas, la oferta del MIDES argentino se podría englobar fundamentalmente y de forma muy resumida, en dos grandes conjuntos  de programas: el Argentina TRABAJA y el FAMILIA Argentina.

El primero de estos bloques parte del supuesto de que el trabajo es el principal mecanismo de integración social y de combate a la pobreza, y es en este sentido que sus diferentes programas tienen la intención de fortalecer a diferentes tipos de empresas (mutuales, cooperativas, sociales) en el marco de una concepción de economía social⁹. Prácticamente la totalidad de programas presentan como población objetivo a las personas que viven en los barrios más vulnerables, que no reciben ningún tipo de ayuda de otros planes sociales (con excepción del Plan Nacional de Seguridad Alimentaria) y que en líneas generales tienen la ejecución directa delegada a otros organismos públicos (municipios, provincias) o no estatales (sociedades mutuales).

Las intervenciones pueden consistir, o bien en ayudas para compra de maquinaria y otro tipo de equipamiento, o bien la realización de instancias de capacitación y asistencia técnica. Por el lado del Monotributo en cambio, la intención  es incorporar de alguna manera a la economía formal a aquellos que por su situación de vulnerabilidad no pueden acceder a ciertos bienes y servicios públicos como por ejemplo la salud o la seguridad social. En materia de políticas destinadas a la familia, las principales líneas de acción buscan atender a personas de categorías etarias específicas, es decir: Niñez (las acciones principales tienen por objetivo considerar a los niños y adolescentes como sujetos de derecho), Juventud (orientadas a la movilización y participación social y espacios de formación política) y Adulto Mayor (cuidados domiciliarios, capacitación, etc.). Por otra parte, existen tres ejes más de intervención: las pensiones no contributivas¹⁰; la seguridad alimentaria, apoyada fundamentalmente en una tarjeta magnética en la que el ministerio transfiere dinero para la compra de alimentos; y el deporte y la recreación.

Finalmente, parece pertinente mencionar algunas líneas de acción que tienen como prioridad cuestiones asociadas a la territorialidad de las políticas. Este es el caso de los Centros Integradores Comunitarios  (CIC) que son espacios públicos comunitarios, ubicados en las zonas más vulnerables del país, que ofician ámbitos de articulación entre las dependencias de nivel nacional, provincial, municipal y organizaciones de la sociedad civil. En la misma línea de trabajo también se ejecuta el “Plan AHÍ” que pretende fortalecer la presencia del Estado en las localidades y pueblos más alejados. Para ambos espacios, los diferentes ministerios involucrados en el Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales apoyan la conformación y funcionamiento de las Mesas de Gestión Local que son las que ofician de núcleo de encuentro de los diferentes actores del territorio.

Como apunte final, a todo este esfuerzo institucional debe oponerse la creación, durante la primera presidencia de Cristina Fernández, de una macro política como fue la Asignación Universal por Hijo, que tenía todas las condiciones para implementarse bajo la órbita del MIDES pero que debido entre otras cosas a la escasa capacidad institucional del ministerio para hacer frente a las necesidades de la nueva política en materia de recursos humanos y desarrollo de sistemas de información, finalmente depende institucionalmente  de la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES).

3.2.   El MIDEPLAN (MIDES) de Chile

a.Creación, fundamentación y funciones adjudicadas

El Ministerio de Planificación y Cooperación (MIDEPLAN) se creó en 1990¹¹ en el período de la apertura democrática y bajo el gobierno de la Concertación a cargo del presidente Patricio Aylwin. Los antecedentes institucionales se remontan a fines de la década del sesenta (1967) cuando se creó la Oficina de Planificación Nacional (ODEPLAN). Con MIDEPLAN  se retoman funciones y funcionarios de esa Oficina, asunto que fue clave para lograr el apoyo de los partidos de la oposición a la creación de la nueva cartera, porque no implicaba un crecimiento de la burocracia estatal.

Las funciones adjudicadas en la ley de creación fueron las de colaborar “(…) en el diseño y aplicación de políticas, planes y programas del desarrollo nacional,  de colaborar con los Intendentes  Regionales en el diseño de políticas, planes y programas de desarrollo regional, de proponer las metas de inversión  pública y evaluar los proyectos de inversión financiados  por el Estado y de armonizar y coordinar las diferentes iniciativas del sector público encaminados a erradicar la pobreza” (Ley 18.989, art. 1º). Es decir, que además de mantener las funciones de la ODEPLAN, el principal cambio funcional es que MIDEPLAN tendría que articular las diferentes iniciativas públicas destinadas a erradicar la pobreza.

Además, se establecieron disposiciones que otorgaron a MIDEPLAN atribuciones específicas relacionadas a la coordinación de políticas nacionales y regionales, fundamentalmente de las destinadas a enfrentar los problemas de pobreza y desempleo. Sin embargo, importa añadir que también se le confería un carácter planificador que trascendía las de atención de las situaciones de vulnerabilidad social. En ese sentido, en el artículo 2º se indica que corresponderá especialmente al Ministerio “efectuar los estudios, análisis y proposiciones relativos al desarrollo nacional,  en sus aspectos global, sectorial y regional,  oyendo  las propuestas  de los diferentes sectores involucrados; proponer anualmente  al Presidente de la República las metas de inversión pública sectorial y regional necesarias para la preparación del proyecto de ley de presupuesto de entradas y gastos de la Nación” (Ley 18.989, art. 2º). En la misma línea, también ese artículo manifestaba que el organismo podía evaluar los proyectos de inversión financiados, directa o indirectamente  por el Estado y, conjuntamente con el Ministerio de Hacienda, definir financiamiento para planes y proyectos de desarrollo (Ibíd.).

Los principales aspectos que están detrás de la creación del MIDEPLAN tienen que ver con la introducción de la eficiencia y coordinación en la gestión del gasto público destinado a la superación de la pobreza. Fundamentalmente se pretendió canalizar a través de la coordinación de las prestaciones sociales para identificar debilidades en la asignación eficiente de los recursos, y también se resaltó la importancia de la planificación de las políticas para su implementación en el territorio. (Informe de Comisión de Diputados sobre Ley 18.989 de 1990 – Boletín Nº 014-06)¹².

Además, el desarrollo de acciones en el nivel local también fue un elemento central de la dinámica institucional atendiendo al artículo 3 de la Constitución que establece que la administración del Estado es funcional y territorialmente  descentralizada. Ello tiene como consecuencia que la organización de la ejecución de las diferentes prestaciones sociales, atienda a la asignación de recursos para las regiones y, a la vez, que los proyectos de inversión social desarrollen instancias de participación en los niveles locales y comunales. (Informe de Comisión de Diputados sobre Ley 18.989 de 1990 – Boletín Nº 014-06).

Posteriormente,  a raíz del escaso impacto en la reducción de la pobreza, durante  el gobierno de Eduardo Frei (1994-2000) se efectúa un cambio conceptual y comienzan a realizarse experiencias a través de programas como Chile Barrio y Programa Puente. Sobre la base de la experiencia de estos planes se constituirá, en el año 2002 (aunque reglamentado por la Ley 19.949 en el año 2004), el Programa de Protección Social “Chile Solidario” durante la presidencia de Ricardo Lagos (2000-2005). En el año 2003 se crea el Fondo Mixto de Apoyo Social, que tiene como funciones direccionar las donaciones de agentes privados hacia los programas o las corporaciones de atención a personas en situación de vulnerabilidad. Por último, a partir de 2005, se desarrolla el sistema de protección Chile Crece Contigo, enfocado hacia el desarrollo infantil, desde la gestación hasta que ingresan al sistema educativo.

En el año 2008 se fortalece la función de coordinación de MIDEPLAN¹³ ya que pasa a encargarse del Sistema de Protección Social, con el Plan “Chile Solidario” como componente fundamental. Actualmente está en trámite un proyecto de ley que institucionaliza el Sistema Intersectorial de Protección Social, e importa añadir que en octubre de 2011 el MIDEPLAN pasó a denominarse Ministerio de Desarrollo Social.

b. Institutos asociados y/o en su órbita

Junto a la ley fundacional de MIDEPLAN  también se crearon el Fondo de Solidaridad e Inversión Social (FOSIS) y la Agencia de Cooperación Internacional (AGCI) como servicios constitutivos de ese Ministerio. El primero es un servicio público descentralizado para “financiar en todo o en parte planes, programas, proyectos y actividades especiales de desarrollo social, (…) sometido a la supervigilancia del Presidente de la República” (Título II, Artículo 7º de la Ley Nº 18.989). Por su parte, la agencia fue, al igual que el FOSIS, un servicio descentralizado que tenía por finalidad en la ley de creación apoyar los planes, programas, proyectos y actividades de desarrollo que impulsara el Gobierno, direccionando la cooperación internacional hacia las diferentes necesidades que generara la ejecución de los programas de desarrollo realizados desde el MIDEPLAN. Posteriormente, en el año 2005, la AGCI fue traspasada al Ministerio de Relaciones Exteriores¹⁴.

Otros de los servicios asociados que se incorporaron al MIDEPLAN desde su inicio fueron el Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM) y el Instituto de la Juventud (INJUVE). El SERNAM fue creado en 1990¹⁵ y desempeña un rol de colaboración con el Ejecutivo en el estudio y proposición de planes generales y medidas conducentes a la igualdad de derechos y oportunidades  entre mujeres y hombres. En la creación de este organismo se previó que cuente, en su estructura, con un Consejo asesor de diez personas designadas por el Presidente de la República, que será consultado sobre los temas referidos del servicio. La creación del SERNAM supuso que en cada una de las Regiones de Chile exista una Dirección Regional para colaborar con los Intendentes en las prestaciones y tareas propias del Servicio. Por su parte, el Instituto Nacional de la Juventud fue creado en el 1991¹⁶ como un servicio público de carácter técnico en las materias referentes al diseño, planificación y coordinación de las políticas relativas a los temas de juventud. La Dirección Nacional del Instituto también cuenta con la asesoría de un Consejo, formado por 10 personas designadas por el Presidente de la República, que analiza las acciones, planes y programas propuestos. También cuenta con una Dirección en cada una de las Regiones del país.

En el año 1993 se crea la Corporación Nacional de Desarrollo Indígena (CONADI)¹⁷, entidad descentralizada que tiene como principales funciones la promoción, coordinación y ejecución de acciones en favor del desarrollo integral de los pueblos originarios chilenos. Según la norma, la dirección de la Corporación está a cargo de un Consejo Nacional, integrado por el Director Nacional de la Corporación que es nombrado por el Presidente de la República y por ocho indígenas, que representan a cada uno de los pueblos originarios de Chile: cuatro Mapuches, un Aymara, un Atacameño, un Rapa Nui  y uno con domicilio en el área urbana del territorio nacional.

Por otra parte, en el marco de la aprobación de la Ley Nº 19.284 que buscó la incorporación social plena de las personas con discapacidad, se añade, como servicio autónomo del MIDEPLAN, el Fondo Nacional de la Discapacidad (FONADIS). La Dirección del FONADIS le correspondía a un Consejo integrado por el Ministro de Planificación y Cooperación, los Ministros de Educación, de Salud, del Trabajo y Previsión Social, de Vivienda y Urbanismo, y de Transportes y Telecomunicaciones, o sus representantes, de cuatro representantes de organizaciones de personas con discapacidad, un representante  del sector empresarial y uno de los trabajadores, y dos representantes de instituciones privadas de beneficencia constituidas para atender a personas con discapacidad. Serán designados por el Presidente de la República, a proposición de las entidades respectivas. Posteriormente,  el FONADIS se reformuló y creó el Servicio Nacional de la Discapacidad en la misma cartera ministerial¹⁸.

En cuanto a otros de los institutos asociados hay que señalar al Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA)¹⁹ que tiene el cometido de proponer planes y programas al Presidente de la República que tiendan a mejorar la situación del adulto mayor. Además, se le encomienda la administración del Fondo Nacional del Adulto Mayor. Importa añadir que inicialmente el SENAMA dependía de la Secretaría General de la Presidencia, pero en la actual administración se decidió su pasaje a la órbita de la Secretaría Social.

Interesa añadir que además de estos diversos institutos sociales, en la actual administración se crearon dos subsecretarías en el Ministerio. Una es la Subsecretaría de Servicios Sociales que es la encargada de articular las acciones de todos los institutos: SENAMA, CONADI, FOSIS, INJUV y SENADIS y, a la vez, es la encargada de coordinar el sistema de protección social con otros organismos públicos. La otra subsecretaría creada es la de Evaluación Social encargada de evaluar y controlar los programas sociales ya existentes²⁰.

c.Ámbitos de coordinación en su órbita ministerial

Desde el gobierno de Frei (1995 – 2000) se han venido configurando ámbitos de coordinación en la órbita o con directa incidencia de MIDEPLAN²¹. En 1995 se creó el Consejo  Interministerial Social  con el fin de fortalecer la coordinación de las acciones de gobierno, en particular la implementación  del Plan Nacional de Superación de la Pobreza (PNSP).  El Consejo estaba presidido por el Presidente de la República (otorgándole una imagen de alta prioridad política), coordinado por el MIDEPLAN a través de una Secretaría Técnica e integrado por otros once ministerios. Como adquirió existencia formal más de un año después de constituirse recibió recursos tardíamente, lo que ocasionó “un desfase entre la decisión política de lanzar  el Programa y su preparación técnica y viabilidad financiera (asignación de recursos)” Raczynski (2002: 23). Además del diseño del Plan Nacional de Superación de la Pobreza, otro de los productos del Consejo fue un catastro de los programas sociales dirigidos a los sectores pobres en el que se identificaron, en el año 1995, 125 programas correspondientes a 14 ministerios y 19 servicios (Ibíd.).

Junto a la creación del Consejo Interministerial, se habilitó a las autoridades regionales a conformar comités sociales regionales cuyo principal propósito era elaborar y ejecutar programas de superación de la pobreza en concordancia con lo determinado en el programa nacional. Con ese fin se creó el Programa Especial de Comunas que consistió en la elaboración de un  mapa territorial  de la pobreza para la selección de las prioridades. Pero, “El mayor  inconveniente  práctico que encontró esta medida  fue la lentitud  con que se desarrollaba el proceso de desconcentración y descentralización que impulsaba  el gobierno. Esto significó que las acciones de la autoridad  regional dependían  en último  término  de las decisiones que tomaban  los organismos centrales, lo que desalentó la participación  de las autoridades regionales y locales” (Ibíd.:23).

En el año 2003 se le adjudica a MIDEPLAN²² la Secretaría Técnica del Consejo que administra el Fondo Mixto de Apoyo Social²³. El Consejo está integrado por representantes del Gobierno, uno del empresariado y tres de la sociedad civil elegidos democráticamente por las instituciones del Registro de instituciones Donatarias. El Fondo reúne los aportes de las empresas donantes que desean obtener beneficios tributarios y financia los proyectos dirigidos a personas de escasos recursos y/o con discapacidad, que presenten tanto las instituciones donatarias como las organizaciones comunitarias, territoriales y funcionales.

En el año 2009, mediante la Ley Nº 20.379, se creó el Sistema Intersectorial de Protección Social, que es un modelo de gestión de las acciones y prestaciones sociales ejecutadas y coordinadas por distintos organismos del Estado. Este sistema se constituyó en base a una serie de subsistemas²⁴ cuya coordinación se realiza de manera horizontal entre los organismos que prestan los servicios. Con la asesoría del MIDEPLAN, el Presidente de la República mediante un decreto conformaba los subsistemas de protección. A tales efectos, se crearon los siguientes organismos: el Comité Interministerial para proponer la conformación de nuevos subsistemas y el Consejo Consultivo, que brindaba asesoramiento para la conformación de los mencionados subsistemas. El decreto de creación de los subsistemas, debía ser expedido por el MIDEPLAN y suscrito por el Ministerio de Hacienda.

El MIDEPLAN realiza la administración, coordinación, supervisión y evaluación de la implementación  del Sistema en su conjunto. Por su parte, la Dirección de Presupuesto del Ministerio de Hacienda imparte las instrucciones para las evaluaciones de resultados, incluyendo análisis de costo efectividad. Los dos primeros subsistemas fueron Chile Solidario y Chile Crece Contigo que se abordan líneas abajo.

Por último, interesa mencionar que el MIDEPLAN,  además de la participación en los Consejos de entidades que operan en su órbita (tales como el ya mencionado  de CONADI), también integra otros ámbitos de coordinación intersectorial tales como la Estrategia  Nacional de Seguridad Pública; el Sistema Nacional de Coordinación de Información Territorial; el Consejo Ministerial para Asuntos Indígenas y el Consejo Directivo de CONAMA.

d.Prestaciones que lleva adelante y población atendida

Como ya se estableció, uno de los primeros programas que se implementaron con una importante participación de MIDEPLAN fue el Programa Chile Barrio. El diseño le correspondió al Ministerio de Vivienda y Urbanismo y en la ejecución también participan el Ministerio de Bienes Nacionales, el Ministerio de Planificación y Cooperación (MIDEPLAN), la Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo del Ministerio del Interior (SUBDERE),  el Servicio Nacional de Capacitación y Empleo del Ministerio del Trabajo (SENCE); el Fondo de Solidaridad e Inversión Social (FOSIS),  la Dirección  de Presupuesto  (DIPRES)  y la Corporación de Promoción de la Mujer (PRODEMU). A estas entidades nacionales se le suman los Municipios, definidos como los operadores directos del programa, y los Gobiernos Regionales quienes son los encargados de priorizar los asentamientos en las cuales el programa se implementa, así como aportar recursos de inversión regional que complementan a los que entrega cada Servicio y Ministerio. La intervención se realiza a través de planes de acción, a fin de articular la intervención en cada asentamiento e involucrar a los agentes territoriales en la atención a la pobreza. Según informes, al año 2009 se había trabajado en 972 asentamientos en todo el país y se atendieron a 105.888 familias (MINVU, 2009). Además, otros resultados están asociados a la gestión y la reducción de costos en la realización de los trámites en los asentamientos, así como el ahorro de los recursos de las familias a la hora de acceder a esos servicios²⁵.

Posteriormente se comenzaron a implementar los ya mencionados sistemas de protección Chile Solidario –con sus diversos componentes²⁶– y Chile Crece Contigo de atención a la primera infancia. Además, hay que resaltar la importante tarea de infraestructura de información de soporte de estas intervenciones que realiza la secretaría social mediante la implementación  del Sistema Integrado de Información Social²⁷ y la Ficha de Protección Social²⁸.

La iniciativa Chile Solidario se estructura en los siguientes compo- nentes: Apoyo psico-social realizado a través del Programa PUENTE del FOSIS –sistema de visitas periódicas en cada domicilio de un profesional, para constituirse en enlace entre la familia y las redes públicas y privadas de promoción social durante 24 meses–; Bono de Protección a la familia –beneficio en dinero, que es entregado preferentemente a la mujer jefa de familia o pareja jefe de familia, en montos decrecientes–; Subsidios monetarios garantizados –a través de las prestaciones monetarias tradicionales y de Ministerios  Sectoriales que tienen derecho  por sus condiciones familiares–; acceso preferente a Programas de Promoción Social, Prestaciones Laborales y de Previsión (Ruz y Palma, 2005).

La población que atiende el MIDEPLAN a través de este programa ha sido cercana a las 300.000 familias durante  sus 7 años de funcionamiento. Para acceder al mismo, las familias tienen que estar por debajo de un puntaje determinado  en la Ficha de Protección Social, es decir: deberán exhibir condiciones comprobadas de pobreza socioeconómica.

Por su parte, Chile Crece Contigo tiene también un conjunto diverso de componentes: el Programa Educativo Masivo –a través de los medios de comunicación, Internet o vía telefónica–; Nuevas propuestas legislativas –de normas relativas a protección a la infancia, adopción, lactancia materna, entre otros–; y Prestaciones Universales en Salud para niñas y niños que se atienden en el Sistema Público. Interesa señalar que las prestaciones asociadas a la atención de salud son realizadas por el Ministerio de Salud. A través de Chile Crece Contigo, se atienden niños y niñas desde la gestación hasta los 6 años, garantizando acceso preferencial a los niños que provienen de los hogares del 40% más pobre de la estructura social chilena.

3.3.  El MIDES Uruguayo

a.Creación, fundamentación y funciones adjudicadas

El MIDES uruguayo fue creado en el año 2005²⁹, durante el inicio del primer gobierno del Frente Amplio. Las razones que estuvieron detrás de la creación de esta nueva cartera, fue la necesidad de contar con un encuadre institucional que habilitara la instrumentación y monitoreo de los programas orientados a los sectores vulnerables, y se erigiera como el articulador y coordinador de las diversas políticas sociales que llevaba adelante el Estado uruguayo.

Dentro  de las principales funciones que le asigna la normativa, se destacan dos tipos: unas de corte transitorio y otras que requieren una mayor permanencia en el tiempo. Entre las acciones coyunturales, aparecen la implementación,  ejecución y coordinación de programas de atención a la emergencia social³⁰. En segundo lugar, se definen las áreas prioritarias de intervención  y las funciones  esenciales que tiene que desempeñar ese nuevo Ministerio, entre las que se encuentran juventud, mujer y familia, adultos mayores y discapacidad. “En ellas el MIDES debe cumplir  con las tareas estratégicas de coordinación  y evaluación de políticas sociales intersectoriales en la medida que esos campos de operación por sus características requieren un tratamiento público integral” (Midaglia & Castillo, 2010).

Si se observa de forma más detenida a las funciones de coordinación, corresponde destacar que las mismas deben aplicarse tanto a nivel departamental, como con aquellos organismos responsables de liderar los asuntos internacionales en materia social, además de regular y fiscalizar la actuación de las organizaciones de la sociedad civil en la provisión de políticas sociales.

Para un mejor desempeño de estas funciones, se agrega la necesidad de organizar e implementar sistemas de información social³¹. Es así, que la primera administración de esa institución se centró en instalar sistemas de información que relevaran entre otras cosas: la oferta de bienes y servicios sociales (considerando su localización institucional y geográfica, las características propias de las prestaciones, cobertura). Entre otros se puede destacar el Observatorio Social de Indicadores y Programas que condensa en una misma base un conjunto de datos relacionados a la implementación de las principales iniciativas públicas sociales en el ámbito de la Administración Central y de los gobiernos departamentales³².

b. Institutos asociados y/o en su órbita

La instalación de esta Secretaría implicó la reubicación de múltiples agencias públicas que se encontraban dispersas en el entramado estatal, especializadas en la atención de población en situación de vulnerabilidad social, como el Instituto  Nacional de las Mujeres –INMUJERES–, el Instituto  Nacional de la Juventud –INJU–,  el Programa de Infancia y Familia –INFAMILIA–, y el Instituto del Niño y del Adolescente del Uruguay –INAU–.

El INAU, organismo descentralizado, históricamente ha desarrollado políticas de protección a la infancia y la adolescencia a través de programas que combinan diferentes tipos de prestaciones sociales entre las que se encuentran servicios de atención diaria y parcial por un lado, y otros que cubren de manera permanente o total las necesidades de esa franja etaria³³. Asimismo, esa institución implementa acciones que tratan problemáticas específicas como drogadicción, situación de calle, maltrato y abuso, y libertad asistida.

INFAMILIA, ahora como dirección del MIDES, opera al igual que el INAU en el campo de la infancia y adolescencia, pero la diferencia es que sus líneas de acción se financian mediante financiamiento internacional. El mismo comenzó a ejecutarse en 2002 en la órbita de la Presidencia de la República, y a partir de 2005 se instaló en la órbita del nuevo Ministerio. Básicamente ejecuta servicios para la población nacional joven en materia de educación, sanidad, deporte y atención a riesgos particulares relacionados con el maltrato, abuso y situación de calle. La gran mayoría de sus líneas de acción son co-ejecutadas con otros organismos públicos en 75 zonas del territorio  nacional identificadas por sus altos niveles de carencias socioeconómicas.

En cuanto al Instituto Nacional de las Mujeres, el mismo se fundó en 1987³⁴, ubicándose en el marco del Ministerio de Educación y Cultura –MEC–. A partir de la emergencia del MIDES, se habilitó su traslado a la nueva institución. Principalmente, se desarrollaron importantes esfuerzos en atender de manera prioritaria los problemas de violencia y de discriminación contra la mujer en los diversos escenarios de la vida social, así como también en transversalizar la perspectiva de género en las políticas públicas, entre las distintas acciones llevadas a cabo. Cabe destacar que si bien se alcanzó avanzar en términos de institucionalización y legitimidad de ese organismo, se han generado una serie de tensiones producto de su condición dependiente en la estructura ministerial y sus cometidos de coordinación y articulación de las políticas de género con otras entidades estatales de igual o superior jerarquía (Johnson, N.; 2001).

Finalmente,  el INJU  se instituyó en 1990³⁵  y desde su inicio fue objeto de múltiples reubicaciones ministeriales: entre 1991 y 2000 se radicó en la órbita del MEC³⁶; posteriormente pasó a localizarse en el Ministerio de Deporte y Juventud entre 2000 y 2005, para finalmente, mediante la Ley de creación del MIDES, se consagra su inclusión en el nuevo Ministerio. En este período, el INJU  ha promovido proyectos juveniles en las áreas de capacitación e inserción laboral, educación, salud, deporte y recreación y cultura.

c.Ámbitos de coordinación en su órbita ministerial

Esta breve descripción pone en evidencia el esfuerzo político por reorganizar la dispersión institucional que sustenta la provisión de bienes públicos asociados a la pobreza y vulnerabilidad social (Midaglia & Castillo, 2010).

Los institutos descriptos en conjunto  con seis Direcciones nacionales que representan las áreas fundamentales del organigrama del MIDES³⁷. En esa estructura administrativa la Dirección General de Secretaría posee una preponderancia relativa respecto a las otras, ya que es la única Unidad Ejecutora de gasto y la encargada de la planificación estratégica de ese organismo.

Para poder llevar adelante las tareas de coordinación y articulación de las políticas públicas establecidas en la Ley de creación, el MIDES tuvo que instalar y/o participar en ámbitos destinados al intercambio intersectorial con otros organismos públicos, ya sea mediante las máximas autoridades ministeriales como por parte de las distintas Direcciones, Institutos y Programas que forman parte del MIDES.

En el período de gobierno de 2005 – 2010 se crearon diferentes esferas de coordinación “lideradas” de alguna manera por el MIDES, entre las que se destaca el Gabinete Social y el Consejo Nacional de Políticas Sociales³⁸. Como se detalla a continuación, el Gabinete estuvo integrado por representantes de organismos públicos de relevancia estratégica en materia social y económica y, tal como especifica la norma de creación, puede proponerle al Poder Ejecutivo planes y programas de los ministerios que lo integran, así como definir prioridades de Gasto Público Social y articular las intervenciones de los organismos nacionales y municipales–Art. 1º del Decreto de creación–. En cuanto al Consejo Nacional de Políticas Sociales, es el encargado de ejecutar los acuerdos políticos y programáticos definidos en el Gabinete, está integrado por los Ministerios que conforman el Gabinete y es presidido por el Director/a Nacional de Políticas Sociales del MIDES³⁹.

Seguidamente  se enumeran  los principales espacios de coordinación interinstitucional  en los que el MIDES participa desempeñando distintos roles de importancia política:

• GabineteSocial: Se trata de un espacio de coordinación intersectorial de Políticas presidido por el MIDES e integrado por los ministerios de: Economía y Finanzas (MEF), Educación y Cultura (MEC), Trabajo y Seguridad Social (MTSS), Salud Pública (MSP), Turismo y Deporte (MTD), Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente (MVOTMA). Como principal producto de este espacio se puede mencionar la participación en el diseño y en el seguimiento de la instrumentación del Plan de Equidad.

• Consejo  Nacional de Políticas Sociales: Este ámbito de coordinación es también presidido por el MIDES e integrado por representantes de: MEF, MEC, MTSS, MSP, MTD, MVOTMA, Oficina de Planeamiento y Presupuesto. También han participado de las reuniones de este espacio representantes de: Congreso de Intendentes; Administración Nacional de Educación Pública (ANEP), Banco de Previsión Social (BPS), Instituto del Niño y del Adolescente del Uruguay (INAU)  e Instituto  Nacional de Estadísticas (INE). Como productos se pueden mencionar el diseño del Plan de Equidad y el Informe de Cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

• Mesas Interinstitucionales: son coordinadas por el MIDES y tienen como función la articulación territorial de Políticas Sociales. Están integradas por representantes locales de los organismos participantes del Consejo Nacional de Políticas Sociales y como productos se han generado proyectos territoriales para su ejecución.

• Consejos Sociales: El MIDES apoya técnicamente este espacio de articulación territorial y promotor  de intercambios con las Mesas Interinstitucionales. Se trata de 20 consejos sociales en 18 departamentos del país (menos la capital) y participan Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC).

• Comitéde Coordinación Estratégica de Infancia y Adolescencia: El MIDES, a través del Programa INFAMILIA, coordina este ámbito de articulación intersectorial de políticas dirigidas a las personas de esa franja etaria. Participan representantes de: MSP, MEC, MTD,  Interior (MI), Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), INAU, ANEP y representantes de los organismos desconcentrados de la ANEP (Consejo de Educación Primaria –CEP–, Consejo de Educación Secundaria –CES– y Consejo de Educación Técnico Profesional –CETP–).  De los diferentes productos que generó este ámbito se pueden mencionar la “Estrategia Nacional para la Infancia y la Adolescencia 2010-2030” y el “Plan de Acción 2010-2015” de la Estrategia Nacional.

• Mesas de Coordinación Zonal (INFAMILIA): El MIDES, a través del Programa INFAMILIA, coordina este espacio de articulación territorial de políticas intersectoriales de infancia y adolescencia en condición de vulnerabilidad. Participan representantes de: MSP, MEC, MI, MTD, ASSE, ANEP (y sus consejos desconcentrados), INAU, OSC, y vecinos. En el período pasado funcionaron 72 mesas de coordinación en territorios de intervención  de INFAMILIA y tuvieron como producto 25 planes regionales para la infancia y la adolescencia de diversas zonas del país.

• Comisiónde Lucha contra la Violencia Doméstica: MIDES preside este ámbito de articulación de políticas intersectoriales integrado por: MI, MSP, INAU, ANEP, Congreso de Intendentes, Poder Judicial y la Red Uruguaya contra la Violencia Doméstica y Sexual. Como principal producto se puede mencionar el diseño del Plan Nacional de Lucha contra la Violencia Doméstica.

• Consejo Nacional Consultivo Honorario de los Derechos del Niño y el Adolescente: Los Ministerios de Educación y Cultura y de Desarrollo Social co presiden este espacio de intercambio y seguimiento de políticas dirigidas a niños, niñas y adolescentes. El espacio está integrado por MEC, MIDES, INAU, ANEP, Poder Judicial, Congreso de Intendentes, Colegio de Abogados, Instituto Pediátrico “Atilio Morquio” y OSC, y como principales productos se pueden mencionar  la realización de una consultoría de relevamiento de toda la normativa dirigida a la infancia y la adolescencia así como la instalación de un Comité de Observadores de la situación de los adolescentes en situación de privación de libertad por infracciones a la ley penal.

Además de esta serie de espacios el MIDES integra otros que tienen un menor nivel de formalización y de frecuencia de reunión tales como las Comisiones de género (funcionan diez en diferentes ministerios, entes autónomos y empresas públicas del Estado), la Comisión Sectorial de la Seguridad Social que promovió el Diálogo Social o el Comité para la Erradicación del Trabajo Infantil.

d.Prestaciones que lleva adelante y población atendida

En esas diversas instancias intersectoriales se han propiciado variados intercambios para la ejecución de las prestaciones sociales que se le encargaron al MIDES desde su creación. Los planes de mayor relevancia que llevó adelante este ministerio en el período 2005 – 2010 han sido el Plan Nacional de Atención a la Emergencia Social –PANES– que formó parte de la propuesta electoral de la coalición de izquierda, y el Plan de Equidad que, como se dijo, fue producto del Consejo Nacional de Políticas Sociales. El PANES fue un plan temporal que se ejecutó desde el año 2005 al 2007, diseñado en base a la articulación de diferentes prestaciones públicas. Entre las más importantes, cabe señalar al “Ingreso Ciudadano” que fue una transferencia monetaria que cubrió a 102.353 hogares, la “Tarjeta Alimentaria” que alcanzó a 68.500 hogares, y el “Programa de Asistencia a los Sin Techo –PAST–”, que ofreció alojamiento y cuidado integral a través de la red de refugios, a ciudadanos en situación de calle (MIDES, 2009) ⁴⁰. La población objetivo de ese Plan fue el sector social en condiciones socioeconómicas calificadas de indigencia.

Al igual de otras iniciativas de carácter integral promovidas en la región, el PANES tuvo como eje articulador para abordar la multidimensionalidad de la pobreza, el componente de transferencias monetarias –el Ingreso Ciudadano— (Midaglia, 2005). El otorgamiento de la transferencia estuvo sujeto a verificación de medios de los potenciales hogares beneficiarios y a la vez se definieron una serie de contrapartidas (controles sanitarios, asistencia educativa de los niños/as y adolescentes de esas familias) para la recepción del beneficio.

Por su parte el Plan de Equidad, a diferencia del carácter temporal del Plan de Emergencia, se definió como una medida de largo plazo que pretende cambiar una amplia gama de desigualdades sociales como las económicas, las de género, las étnicas, etarias, entre otras. Más allá de esa orientación general, en concreto la propuesta intenta, a través de las prestaciones que brinda, corregir el desbalance intergeneracional en la distribución del Gasto Público Social. Es por ello que una proporción significativa de las transferencias de renta benefician a los grupos más jóvenes de la población, de manera de revertir el sesgo pro adulto de la inversión social uruguaya. Es en ese marco que las Asignaciones Familiares (AFAM), un instrumento clásico del sistema de seguridad social uruguayo, fueron reapropiadas por este Plan, extendiendo su cobertura e incorporando  a una franja de niños y jóvenes menores de 18 años, independientemente de la condición laboral de sus padres o tutores⁴¹. No obstante, esta iniciativa social también previó ayudas monetarias para adultos mayores, utilizando para ello, al igual que en el caso anterior, una tradicional transferencia social, las Pensiones a la Vejez⁴²  (Midaglia y Castillo, 2010).

4 . CONCLUSIONES

En el presente artículo se analizaron los cometidos asignados y la dinámica de funcionamiento  de las nuevas Secretarías sociales de la región, en particular los denominados Ministerios de Desarrollo Social en Argentina, Chile y Uruguay y, a modo de cierre, importa resaltar algunos aspectos relevantes.

Como  primer punto  a destacar luego de repasadas las principales características de estas carteras ministeriales, hay que mencionar que poseen muchas similitudes en cuanto a los cometidos asignados formalmente. Las tres instituciones tienen a su cargo un doble rol: la atención a una serie de poblaciones en situación de vulnerabilidad (no solamente de tipo económica) y, además, la responsabilidad de llevar adelante, fundamentalmente a través de mecanismos y/o ámbitos de coordinación, un proceso de racionalización e integralidad de los esfuerzos públicos en materia social. Desde este punto  de partida, en principio no aparecen grandes diferencias que den cuenta de los puntos de partida diferenciales según los tipos de matrices de bienestar existente en cada país.

Vinculado a este punto, cabe decir también que los estudios que se han comenzado a preocupar por el rendimiento de este doble rol de los MIDES (Midaglia y Castillo, 2010; Moro y Repetto, 2005; Repetto, 2010) están dando cuenta de que la ejecución simultánea de ambas tareas ha sido bastante conflictiva en términos de equilibrio de esfuerzos y recursos. La actividad de los ministerios aquí analizados se habría centrado principalmente en las tareas de asistencia y provisión directa de bienes y servicios, dejando en un sitio de menor relevancia las funciones asociadas a la construcción  de una “Autoridad Social” (Repetto, 2010). Una posible explicación a este proceso puede radicar en que se trata de carteras de reciente creación (en relación a los otros organismos que operan en el área social) y que necesitan para legitimarse políticamente “mostrar” productos tangibles, mientras que hasta el momento la capacidad de coordinación y regulación no aparecen como actividades con alto reconocimiento público.

No obstante ello, como se pudo constatar a través de las políticas enumeradas, no cabe lugar a duda que, en la ejecución de las mismas, se han logrado resaltables niveles de cooperación y articulación con los tradicionales ministerios del área social. Según la enumeración de los planes y políticas ejecutados así como por la relevancia de muchos de los ámbitos de coordinación que se instalaron, se pone de manifiesto que las tres entidades si bien no se han logrado posicionar como referentes ineludibles del área social, sí han desempeñado roles de relevancia en contextos institucionales rígidos, pero sobre todo sectorializado de actuación característico en los tres países.

Específicamente en lo referido al cometido de ordenar el disperso y complejo entramado institucional en materia social (exacerbado en décadas anteriores), la revisión de los casos muestra que si bien esto se logró en gran medida, sobre todo en relación a los institutos y secretarías que se encontraban bajo dependencia directa del Presidente, aún conservan grados de autonomía (mediante el carácter descentralizado y/o desconcentrado del vínculo jerárquico) y, por lo tanto, al no estar integrados plenamente a la estructura central ministerial, se instala al menos un manto de duda sobre la capacidad efectiva de las autoridades para aportar una línea de conducción política efectiva.

En relación a las políticas implementadas, si bien no fue objeto de este artículo determinar hasta qué punto estas iniciativas han logrado efectivamente comenzar a superar las situaciones más fuertes de exclusión social, sí se puede establecer que la atención a las problemáticas relacionadas con la pobreza y vulnerabilidad social aún carecen de soluciones directamente vinculadas, y de forma consistente, al mercado de empleo. Los planes y políticas que han instrumentado  estas Secretarías muestran que, al parecer, las particularidades de las actuales situaciones de vulnerabilidad requieren  de medidas específicas de muy difícil ubicación en las esferas de los Ministerios de Trabajo.

No obstante lo anterior, la instalación efectiva de los Ministerios sociales en el entramado público constituye un indicador de institucionalización y de responsabilidad política en la atención a las situaciones de emergencia y vulnerabilidad social. Es importante recalcar que, más allá de desbalances y de niveles diferenciales de descentralización y autonomía de los servicios que operan en la órbita de estas carteras, los intentos por reordenar la dispersión de los servicios públicos sociales también dan cuenta de la asunción de responsabilidad en la atención de los complejos temas sociales.

Por otro lado, la instalación de ámbitos destinados al intercambio intersectorial, es decir, los cariados espacios de articulación y coordinación de propuestas sociales en los que estos ministerios actúan como responsables últimos o como participantes pero con un papel de relevancia, pueden transformarse, en el futuro inmediato, como instancias institucionalizadas de recursos propios para estos organismos. Si en esos espacios se tramitan las principales políticas y planes sociales indudablemente ello constituirá en agentes políticos claves a estas secretarías sociales.

Interesa destacar un asunto de economía política de estas nuevas entidades públicas. Como se dijo, la redefinición de las organizaciones públicas son el producto de una negociación política por cuotas de poder, y la aparición de los Ministerios de Desarrollo Social no es garantía para que se evite recurrir a los precarios mecanismos de excepción para llevar a la práctica iniciativas públicas novedosas. Sin embargo, la instalación de estas secretarías establece un mayor nivel de dificultad y menores justificaciones políticas a las revisiones permanentes y también obstaculiza (aunque no imposibilita) la creación de mecanismos institucionales de “by pass” ubicados en la esfera presidencial.

Finalmente, el análisis de la institucionalización de estas entidades públicas se realizó en un contexto político regional signado por el liderazgo de gobiernos de izquierda. El triunfo de la centroderecha en Chile plantea el interrogante de qué ocurrirá con estos ministerios a partir del viraje político hacia posiciones de derecha en el gobierno de ese país y eventualmente en otros. Gran parte de la respuesta puede estar en el grado de institucionalización y rendimiento que alcancen los Ministerios de Desarrollo Social en la región.

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SEGUNDA PARTE

REFORMAS SOCIALES Y SALUD

LA REFOMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA: LOS CASOS DE LAS REFORMAS DE TEMPRANAS, INTERMEDIAS Y DE TERCERA GENERACIÓN EN MÉXICO Y CHILE 

Carlos E. Barba Solano*

1.INTRODUCCIÓN

Se ha escrito relativamente poco sobre salud y atención médica en América Latina (AL) desde la perspectiva de la política social. Ha predominado un enfoque de salud pública, tal vez porque se considera que el campo de estudios es muy técnico, y está dominado por los especialistas en salud pública y los médicos. Sin embargo, el desafío de responder a los cambios demográficos, epidemiológicos y técnicos debe de enmarcarse con mayor amplitud en lo social, lo económico y lo político (Abel y Lloyd-Sherlock, 2004: 800).

Esto es así porque el sector salud tiene un efecto muy importante en el desarrollo económico y social, en la formación de capital humano, en el bienestar social y en la reducción de la desigualdad, la pobreza, la vulnerabilidad y la exclusión social. Además la atención médica es toda una industria que emplea a millones de personas, está vinculada con empresas farmacéuticas, de seguros y con los fabricantes de equipos. Los servicios de salud constituyen entre un tercio y la mitad del gasto social en AL¹ (Ibíd., 801, 805-806).

En este contexto, un tema central es el de las reformas a los sistemas de salud en AL, ya que desde los años ochenta y hasta la primera década3 de 2000 la mayoría de los países de esta región han iniciado procesos de reforma.

Las reformas del sector salud han sido definidas como “...un proceso que tiene el objetivo de introducir cambios sustantivos en las diferentes instituciones del sector salud y en los roles que desempeñan, para incrementar la equidad en la distribución de sus beneficios, en la eficiencia en la administración y en la satisfacción de las necesidades de salud de la población. Este proceso es dinámico, complejo y deliberado, se realiza en un marco temporal preciso y se basa en condiciones que lo hacen necesario y viable”² (OPS y OMS, 2004: ³).

A pesar de esta definición que establece una perspectiva general, lo cierto es que dichas reformas han sido enmarcadas en contextos muy heterogéneos y complejos. En unos casos se les considera una parte de procesos de reformas generales del Estado3, en otros elementos importantes de reformas constitucionales⁴; en otros casos se les incluye en procesos de modernización del Estado⁵; también hay casos donde son el tema principal de la revisión del propio sistema de salud⁶ (Infante, et. al., 2000: 14; OPS y OMS, 2004).

El despliegue de las reformas suele ser lento, algunas veces implica diversas etapas y la conducción de gobiernos de diverso signo político. En algunos casos las reformas tuvieron un carácter estructural y han implicado cambios en la legislación sanitaria, han tenido consecuencias intersectoriales, han afectado la mayoría de las funciones del sistema de salud, han modificado las relaciones entre los actores públicos y los privados; en otros han sido muy limitadas, se han concentrado en subsistemas específicos, o en cambios administrativos como los modelos de gestión (Infante, et. al., 2005: 15).

En lo que hace a los actores principales de estos procesos, además de los ministerios de salud de cada país, destaca el rol activo asumido por el Banco Mundial (BM) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) que han orientado el proceso a través del financiamiento de las reformas, desde los años ochenta. Por el contrario, el tema de la participación social o la creación de pactos sociales para impulsar las reformas a la salud no ha sido un elemento importante en esta ola reformista (Ibídem.).

Los contenidos de las reformas son también heterogénos, suelen incluir modificiaciones a los marcos jurídicos, particularmente  garantizar el derecho a los cuidados de salud en las constituciones políticas, pero frecuentemente sin que esto se traduzca en leyes específicas. También se incluyen estrategias para aumentar la cobertura, a través de la creación de paquetes básicos para poblaciones vulnerables. El tema de la rectoría de los ministerios de salud ha aparecido en las reformas aunque los resultados en este campo parecen ser pobres. La separación de funciones de los sistemas de salud ha sido un elemento importante en muchas reformas, particularmente en lo concerniente a la separación de la provisión de servicios y el financiamiento del sistema. La descentralización de los servicios de salud ha sido también un elemento fundamental en las agendas de reforma (Infante, et. al., 2000: 15-16).

Las evaluaciones de los resultados de las reformas no han sido muy favorables. Por ejemplo, ha habido avances en el tema de la equidad pero sólo en el ámbito de la ampliación de la cobertura de servicios básicos; tampoco se detectan avances importantes en la calidad de los servicios o la eficiencia global de los sistemas de salud (Infante, et. al., 2000 y 2005; Mesa-Lago 2005, 2007; OPS y OMS, 2004).

Sin embargo, los esfuerzos encaminados a evaluar los resultados de las reformas enfrentan una serie de factores que dificultan esa tarea, entre ellos: la gran heterogeneidad de los sistemas de salud, los momentos en que se iniciaron las reformas, los modelos seguidos, y la falta de estadísticas comparables (Mesa-Lago, 2005, 2007).

A pesar de ello, se han realizado algunas evaluaciones de las reformas de los sistemas de salud en la escala regional, como la realizada por la Organización Panaméricana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2004⁷, o los estudios realizado por Mesa-Lago⁸.

En el primer caso los resultados tienden a ser descriptivos y se ajustan a la información brindada por los ministerios de salud; en el segundo se opta por realizar una comparación que no busca evaluar la eficacia de las reformas sino su impacto en los principos de seguridad social⁹ (Mesa-Lago, 2007: 165).

Para hacerle frente a esta complejidad otra alternativa es realizar comparaciones entre dos o tres reformas en distintos países. Esta estrategia ha permitido analizar distintas dimensiones de los procesos de reforma. Entre ellas destacan: comparaciones de los factores políticos que intervienen en la factibilidad de las reformas de salud; de las semejanzas y diferencias entre reformas de la seguridad social y las del sector salud; de los procesos de privatización y descentralización en distintos países; de los procesos de trasnacionalización derivados de la aplicación de modelos gerenciales; y del impacto de las reformas en los principios de seguridad social¹⁰ (González-Rossetti, 2005; Homedes y Ugalde, 2000, 2005; Granados y Gómez,2000; Iriart, Merhy y Waitzkin, 2000; Mesa-Lago, 2005, 2007).

Este trabajo se propone justamente analizar las reformas tempranas, intermedias y de tercera generación en los sistemas de salud en Chile y México. Estas últimas son reformas que se poponen universalizar el derecho social a la salud, en el caso chileno corresponden a la creación del programa AUGE, en el mexicano corresponden  a la creación del Seguro Popular (SP).

Antes de acometer esa tarea, este trabajo examinará los patrones tradicionales de los sistemas de salud en AL, la fragmentación y la inequidad. En el segundo apartado se analizarán los tipos de sistemas de salud que existen en la región. En la tercera sección se revisarán los procesos de reforma de salud a partir de los años ochenta. En la cuarta se analizará el estado actual de las reformas de salud de los años 1990 y 2000. En la quinta se estudiarán los tipos y los paradigmas de las reformas de salud en AL. En la sexta sección, se analizarán los contextos políticos y los actores principales en las reformas. El séptimo apartado revisará cómo analizar el impacto de las reformas. El noveno, presentará las reformas de salud en Chile y México.

I. LOS PATRONES TRADICIONALES DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA: FRAGMENTACIÓN E INEQUIDAD

En AL aunque muchas de las constituciones nacionales establecen el derecho universal a la salud, los servicios de salud se han desplegado de forma muy fragmentada, estratificada e inequitativa y tienen un sesgo hacia la atención hospitalaria (Abel y Lloyd-Sherlock, 2004: 801).

En la región se han consolidando esquemas de protección diferentes para el sector asalariado formal (asegurado a través de esquemas contributivos), para los sectores de mayores ingresos (asegurados a través de esquemas de afiliación voluntaria y privada) y para los sectores vulnerables sin acceso a los otros sistemas (a través de esquemas públicos de corte asistencialista) (Tobar, 2006: 284).

Es común que en AL la seguridad social represente un gasto en salud igual o mayor al del sector público, también es frecuente que los seguros sociales sólo proporcionen atención a sectores medios que aparecen como relativamente privilegiados frente al resto de la población (Abel y LloydSherlock, 2004: 808).

El patrón dominante en AL es conocido como “pluralismo fragmetado”, que enfatiza la gran heterogeneidad e inequidad en la distribución de derechos y en el acceso a servicios de salud para distintos segmentos de la población. Así, mientras en un extremo de este modelo algunos ciudadanos tienen acceso a tecnología médica de punta; en el otro, los más pobres, están condenados a servicios de muy baja calidad (Tobar, 2006: 284).

Esta fragmentación que genera desigualdad social se ha agudizado como producto de la crisis en los mercados formales de trabajo a partir de la segunda mitad de los años ochenta, que incrementó  la inequidad dentro de este modelo y limitó fuertemente  su expansión durante  las últimas dos décadas (Ibídem.).

La fragmentación además de generar desigualdad se traduce en rendimientos decrecientes de las inversiones sanitarias. En AL el modelo pluralista tendió a ser ineficaz porque la calidad y capacidad de respuesta de cada susbsistema y de cada servicio es muy heterogénea (Op. Cit., 285). El modelo tampoco ha sido eficiente, ya que durante los últimos años enfermedades que deberían haberse erradicado aumentaron¹¹, enfermedades ya erradicadas resurgieron¹² y a este patrón regresivo se sumó el surgimiento de enfermedades emergentes que desafían las capacidades de los sistemas de salud¹³ (Tobar, 2006: 285; Abel y Lloyd-Sherlock, 2004: 801).

Esta tendencia estructural se ha desplegado en un contexto sumamente heterogéneo, como lo indica la clasificación de sistemas de salud propuesta por Mesa-Lago: sistemas unificados, duales, tripartitos y cuatripartitos (Mesa-Lago, 2007).

II. TIPOS DE SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA

En AL predominan tres grandes tipos de sistemas de salud: los unificados, los duales y los tripartitos¹⁴. El primer tipo, se caracteriza por contar con un sistema de salud público unificado; el segundo tiene muchas variantes pero siempre incluye un segmento público y otro privado; mientras el tercero distingue entre el segmento público, el del seguro social y el privado (Mesa-Lago, 2007: Cuadro 7.1).

Como puede apreciarse en el Cuadro 1, un sistema público unificado sólo existe en Cuba; uno cuatripartito sólo en Colombia. Los sistemas duales son escasos, tales son los casos de Brasil, Chile, Costa Rica, Haití y Panamá. El tipo más común es el de los sistemas tripartitos, como los de Argentina, Bolivia, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras,  México, Nicaragua, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela (Cuadro 1).

Cuadro  1.

Tipos  de sistemas  de salud en 19 países de América  Latina, 2007

Fuente: Mesa-Lago, 2007: Cuadro 7.1.

Sin embargo, la estratificación no determina el grado de integración y coordinación entre los distintos sistemas. Existen sólo dos casos donde el grado de integración y coordinación es muy alto: Cuba y Costa Rica, el primero un sistema unificado, el segundo dual. Dos casos donde se ha logrado un grado medio de integración: Chile y Colombia, el primero dual, el segundo cuatripartito. A pesar de ello, la tendencia más común es que los sistemas no estén integrados o coordinados (Cuadro 2).

Cuadro 2.

Grado de integración y coordinación de los sistemas  de salud en América Latina, 2007

Fuente: Mesa-Lago, 2007: Cuadro 7.1.

La estratificación tampoco es determinante en los niveles de cobertura que los sistemas pueden alcanzar. Entre 2001 y 2004 siete casos habían alcanzado niveles de cobertura muy altos: Cuba, que cuenta con un sistema integrado; Brasil, Chile, Costa Rica que son duales; Argentina, México y Uruguay que son tripartitos. En todos esos casos los sistemas de salud cubrían entre el 97% y el 100% de la población. Dos casos donde datos confiables indican que la cobertura es media, es decir, situada en un rango del 67% al 84% de la población: Colombia y Perú. El resto de los casos se catacterizan por tener una cobertura baja o por carecer de indicadores confiables (Cuadro 3).

Cuadro  3.

Porcentaje de cobertura  de los sistemas  de salud de la población total  en América  Latina, 2001-2004

(1) 97.2%.

(2) Se estima una cobertura del 100% pero la información es poco confiable.

(3) 71.0% es una estimación gruesa.

(4) Hay una serie de países donde la cobertura podría clasificarse como de nivel medio, pero donde la información es poco confiable. Tal es el caso de: Bolivia, República Dominicana, Honduras  y Nicaragua. Fuente: Mesa-Lago, 2007: Cuadro 7.1.

En cambio, los niveles de cobertura parecen estar relacionados de manera muy clara con los tipos de regímenes de bienestar regionales. De acuerdo con las clasificaciones de Barba (2003 y 2007) y Filgueira (1998) todos los sistemas de salud con altos niveles de cobertura pertenecen a los regímenes universalistas (liberalizado o no) o a los duales. Mientras que prácticamente todos los sistemas de salud con niveles de cobertura medios o bajos, o que no generan información confiable, pertenecen a los regímenes “excluyentes” de acuerdo con las clasificaciones de Barba y Filgueira (Ibíd.) o “familiaristas” de acuerdo con la clasificación de Martínez Franzoni (2008).

III. TRAYECTORIAS DE LAS REFORMAS DURANTE LOS AÑOS OCHENTA Y NOVENTA

Los sistemas de salud empezaron a reformarse durante la década de 1960. Sin embargo, puede afirmarse que las reformas de los años ochenta fueron las más tempranas del ciclo de estabilización y ajuste de las economías nacionales de AL que ha tendido como objetivo fundamental lograr la liberalización económica. El Cuadro 4 muestra que el grueso de las reformas se concentraron durante los años 1980s y 1990s (Cuadro 4).

Cuadro  4.

Trayectorias de las reformas  a los sistemas de salud en América  Latina, 1960-2010 

(1) Desde los años ochenta.

Fuente: Azevedo, 1998; OPS y OMS, 2004: Cuadro 2; Mesa-Lago, 2007:Cuadro 7.1

Los argumentos principales esgrimidos para justificar las reformas han sido mejorar la eficiencia, reducir el gasto y facilitar la privatización (Homedes y Ugalde, 2002: 22-23; Abel y Lloyd-Sherlock, 2004).

Cuadro  5:

Objetivos  dominantes de las reformas  a los sistemas  de salud en América  Latina 1980-2010

Fuentes: Homedes y Ugalde, 2002: 27; Vázquez, et. al., 2002: 30-31; Tobar, 2006: 285; Mesa Lago, 2007.

En las reformas tempranas el componente fundamental fue la descentralización. Las reformas fueron inducidas pragmáticamente con el fin de liberar fondos de los gobiernos centrales para pagar la deuda externa. Ello explica por qué los organismos financieros internacionales promovieron y financiaron esos procesos de reforma (Cuadro 5). De hecho, el Banco Mundial dedicó el Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993 casi en su totalidad al cambio en los sistemas de salud (Banco Mundial, 1993).

Sin embargo, el argumento principal para justificar la descentralización fue aumentar la flexibilidad y el acercamiento de los servicios de salud a la población. Se pretendía que los servicios atendieran las necesidades locales y favorecieran la colaboración de la comunidad (Vázquez, et. al., 2002: 31).

De acuerdo con numerosos autores los resultados de las reformas que buscaban la descentralización fueron pobres, pues la irracionalidad y la inequidad aumentaron,  el gasto no se redujo, la coordinación no mejoró y la ineficiencia creció al aumentar las referencias innecesarias a niveles administrativos superiores (Cuadro 6).

Cuadro  6.

Resultados de las reformas  tempranas

Fuentes: La Forgia y González-Block 1995; Bossert: 1996; Holley: 1995; Larrañaga, 1999; Homedes y Ugalde, 2002.

Durante los años noventa se produjo un cambio fundamental en la orientación de las reformas, que a partir de ese momento  estuvieron dominadas por preocupaciones económicas, fundamentalmente por la búsqueda de eficiencia y por la promoción de estrategias de mercado para mejorar los servicios (Cuadro 5).

Las reformas intermedias se distinguieron por hacer hincapié en el cambio de la combinación de los sectores público y privado, en el financiamiento, el desarrollo de nuevas estrategias administrativas y por enfatizar la eficiencia como objetivo central (Cuadro 5).

Ya en 1985 el Comité Regional de la OMS para las Américas calculó que en esta región se desperdiciaba cerca del 30% del gasto en salud, además, los sistemas de salud se caracterizaban por un sesgo curativo y urbano, estructuras de personal inapropiadas y administraciones mal coordinadas y fragmentadas (citado por Abel y Lloyd-Sherlock, 2004: 809).

Dos componentes principales de esta segunda generación de reformas fueron: promover la separaración de las funciones de provisión de servicios, de las funciones de financiamiento; y promover la competencia como mecanismos para buscar eficiencia en el uso de recursos. Por una parte, se pensaba que el Estado debía garantizar flujos financieros estables para las prestaciones, pero no necesariamente proveer servicios de forma directa. Por otra, se promovía la mezcla de lo público y lo privado. Se pensaba, por ejemplo, que los gobiernos debían empezar a comprar servicios de salud a prestadores privados y los aseguradores privados a los hospitales públicos (Tobar, 2006: 285; Homedes y Ugalde, 2002).

El modelo reformista de la etapa intermedia incorporó, en muchos casos, la premisa de focalizar las acciones y servicios públicos en la población no asegurada y en hacer más con menos o con lo mismo. Ello no sólo erosionó el principio de la universalidad de cobertura de los servicios públicos, también tendió a debilitar el control de enfermedades trasmisibles y los programas verticales.

También se buscó consolidar mercados o cuasimercados (mecanismos de competencia en los servicios públicos). Esto significaba pasar a financiar los servicios por la demanda en lugar de garantizar la oferta pública de servicios médicos a través de presupuestos centralizados. La OMS incorporó el concepto de “rectoría” para designar a esa función del Estado en salud. Sin embargo, luego de casi dos décadas de reformas sectoriales el modelo reformista ha ingresado en una profunda crisis paradigmática (Tovar, 2006: 285-286). Un factor importante que dificulta hacerle frente a la crisis de estas reformas es, sin lugar a dudas, que las evaluaciones de los objetivos de las reformas son escasas. En ese sentido, son excepcionales los casos de Colombia, Costa Rica, México y Cuba (OPS y OMS, 2004: 12).

IV. EL ESTADO ACTUAL  DE LAS REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA

De acuerdo con Carmelo Mesa Lago (2007) la gran mayoría de las reformas realizadas durante los años 90 y en la primera década del 2000 en AL no llegaron a feliz término. Entre 2003 y 2006, 8 países aprobaron o estaban debatiendo nuevas leyes de salud o cambios a sus sistemas de salud, pero el panorama general indicaba grandes fracasos (Cuadro 7).

Cuadro 7.

Claro-Oscuros de las reformas en la década  del 2000 en América  Latina

Fuente: Mesa-Lago, 2007: 159; Barba, 2010.

V.TIPOS Y PARADIGMAS DE LAS REFORMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA

Sin embargo, las reformas a los sistemas de salud no sólo son difíciles de implementar¹⁵, como lo muestra el Cuadro 7, también son difíciles de clasificar.

Cuadro  8.

Tipos  de reformas  en función de su calado

Fuentes: Lordoño y Frenk, 1997; Banco Mundial, 2005.

De acuerdo con el Cuadro 8 pueden clasificarse como estructurales o sistémicas y como parciales e incrementales. Según ese criterio, las reformas tempranas tendieron a ser parciales o incrementales; mientras las reformas de intermedias y tardías se propusieron  cambios estructurales.

En ese sentido, la gran diferencia entre las reformas de los años 90 y algunas de las que se han realizado en el presente siglo son paradigmáticas. Podría decirse que las reformas que se han realizado en AL desde los años ochenta han fluctuado entre dos extremos: la residualización de los sistemas de salud o las reformas que buscan universalizar el derecho a la salud. El Cuadro 9 describe los dos extremos.

Cuadro  9.

Paradigmas  de las reformas a los sistemas  de salud

Fuente: Mesa-Lago, 2007: 62.

En términos generales, la OPS considera que las reformas recientes en AL han subrayado aspectos financieros, estructurales, institucionales y administrativos, pero han prestado poca atención al mejoramiento de los servicios prestados por los sistemas de salud, o a la reducción de la desigualdad en las condiciones o el acceso a la salud, o a fortalecer las funciones de dirección o las autoridades de salud (OPS y OMS, 2004).

Otra tendencia ha sido mezclar las agendas que tienden a polarizarse. Así, el tema de la equidad, junto con el de la descentralización, fue crucial en Costa Rica; en Colombia y Brasil se produjo una mezcla de un enfoque universalista (seguridad social, equidad, solidaridad, participación social) con un enfoque de mercado (competencia, eficiencia y libertad de elección); mientras en México predominó la preocupación por el balance fiscal y la eficiencia (Kaufman y Nelson, 2004). 

VI . CONTEXTOS POLÍTICOS Y ACTORES PRINCIPALES EN LAS REFORMAS

Los contextos políticos y los actores principales han sido también divergentes. Por ejemplo, la primera reforma realizada en chile fue impulsada por un gobierno militar de manera autoritaria; cuando la democracia se reestableció hubo un amplio debate y se aprobaron nuevas reformas que fueron muy amplias: la creación de un sistema universal de acceso a la salud con garantías explícitas (AUGE); un nuevo sistema de atención, derechos y obligaciones de los usuarios; financiamiento y regulación de las firmas privadas de seguros; y un sistema de administración y dirección de la salud (MINSAL, 2004).

De cualquier forma, puede afirmarse que en el extremo del mercado se sitúan poderosos actores que defienden esta perspectiva, como las instituciones financieras internacionales, el Banco Mundial (BM), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Fondo Monetario Internacional (FMI), que han apoyado y financiado reformas que buscan una mayor mercantilización de los sistemas de salud. Los créditos del BID y el BM para apoyar las reformas a los sistemas de salud se han incrementado entre 1990 y 2003 de aproximadamente 700 millones de dólares a casi 3000 millones¹⁶  (Mesa-Lago, 2007: 61; OPS y OMS, 2004: Gráfico 1).

Por lo contrario, en el extremo de la universalización se sitúan las organizaciones internacionales como la OMS, la OPS y la Organización Internacional del Trabajo (OIT), al igual que los ministerios de salud de algunos países y organizaciones no gubernamentales (Homedes y Ugalde, 2002; Lloyd-Sherlock 2004; OPS y OMS, 2004: 7).

En el campo de actores que apoyan reformas universalizantes ha sido muy importante también la gran resistencia a las reformas liberales por parte de los profesionales de la salud, los administradores de los hospitales, los empleados de los seguros sociales y los sindicatos, que se han opuesto a la expansión del sector privado. Esta oposición fue crucial, por ejemplo, para modificar el enfoque de las reformas en Chile, que pasaron de una perspectiva mercantilizadora a otra que enfatiza la equidad (Kaufman y Nelson, 2004).

VII. IMPACTO DE LAS REFORMAS

Decíamos ya que un tema muy complejo es la medición de los impacto de las reformas de salud, por la gran heterogeneidad reinante, falta de estadísticas comparables, falta de estudios comparativos, inicio desigual de las reformas, predominio  de reformas en fases iniciales, multitud de variables que influyen en los resultados de salud que son difíciles de controlar para evaluar los impactos de las reformas, etcétera (Mesa-Lago,2007: 163).

Por ello, la propuesta de Mesa-Lago (2007), quien recomienda analizar el impacto de las reformas en los principios fundamentales  de la seguridad social, nos parece crucial para realizar comparaciones de procesos de reforma de tercera generación, como los realizados en Chile y México que cuando menos discursivamente se proponen  garantizar el derecho universal a la salud.

Los principios mencionados son los siguientes: (1) Cobertura universal, que implica integralidad tanto en la inclusión de las personas afectadas, como de sus necesidades (Mesa-Lago, 2007: 5); (2) los mismos tratamientos, es decir, servicios estandarizados para todos los ciudadanos (Ibíd.: 8); (3) solidaridad intergeneracional y redistribución progresiva del ingreso (Ibíd.: 10); (4) Integralidad y suficiencia de los beneficios, que implica cobertura de todos los riesgos de salud colectivos y suficiencia de los beneficios ofrecidos para atender un mínimo considerado socialmente adecuado, al margen de los niveles de ingreso de las personas (Ibíd.: 12); (5) un sistema público unificado y eficiente que prevea la participación social (Ibíd.: 14); (6) sustentabilidad financiera: de acuerdo con la capacidad de cada país, concebida de manera incremental (Ibíd.: ¹⁷).

VIII. LAS REFORMAS EN CHILE Y MÉXICO

.Los sistemas de salud en Chile y en México

Como ya lo señalamos, el sistema de salud chileno incluye un segmento público y otro privado, y a diferencia de muchos otros casos latinoamericanos en Chile no existe una duplicidad entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social. A partir de 1952 en Chile se desarrolló un sistema de salud estatal, centralizado, de alta cobertura, que fue considerado históricamente como uno de los más universales, equitativos y de mayor calidad en AL. Sin embargo, en los años ochenta, durante la dictadura militar, se desarrolló un sistema de financiamiento privado que incrementó significativamente el número de clínicas privadas como resultado de importantes subsidios públicos (Azevedo, 1998: 194; Homedes y Ugalde, 2002: 58).

En el caso mexicano el sistema de salud es tripartito porque comprende, además de la Secretaría de Salud y los servicios privados, un amplio segmento del seguro social, que se subdivide en varios instituciones para distintos conjuntos de trabajadores. La cobertura de los trabajadores del sector formal se reparte entre el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), creado en 1943; el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) fundado en 1959; el Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas de México (ISSFAM), establecido en 1976; y la seguridad social para los trabajadores de Petróleos Mexicanos (PEMEX), establecida en su contrato de trabajo desde los años treinta del siglo pasado (Barba, 2010).

De acuerdo con Mesa-Lago (2007), mientras el sistema chileno ha logrado un grado medio de integración, el mexicano se caracteriza por su desintegración. Sin embargo, ambos sistemas han alcanzado un alto grado de cobertura, en el caso chileno a finales de los años noventa el 69% de la población era cubierta por los servicios públicos, el 26% por el por las instituciones privadas financiadas públicamente (ISAPRES17) y sólo el 5% por instituciones privadas¹⁸.

En el caso de México históricamente la población indígena, que representa aproximadamente el 7% de la población total, ha sido excluida, mientras el resto de la población se reparte de la siguiente manera: 49% en instituciones de seguridad social, 41% cubierta por los servicios asistenciales del Estado y 3% por los seguros de salud privados (Gráfico 1).

Gráfico  1.

La vieja estratificación de los servicios y los derechos en el sistema  de salud mexicano

Fuente: Elaboración propia con base en OCDE, 1998: 96.

En ese mismo gráfico se observa la estratificación en materia de derechos. En la base de la pirámide se encuentran  los más pobres, quienes enfrentan  una situación de exclusión, en el siguiente piso los asistidos quienes forman parte de la población no asegurada con acceso a servicios de salud, luego están los asegurados, afiliados a los seguros de salud como resultado de prestaciones laborales asociadas al empleo formal y finalmente en la cúspide se ubican quienes tienen mayores ingresos y pueden contratar seguros privados (Gráfico 1).

Los asegurados correspondían a trabajadores del sector formal repartidos desigualmente entre las diferentes instituciones de seguridad social. Las dos instituciones con más asegurados eran el IMSS y el ISSSTE, la primera con el 80% de los derechohabientes, la segunda con el 17%; muy por debajo se encontraban el ISSFAM y los trabajadores de PEMEX que en conjunto atendían al 3% de los asegurados (OCDE,  1998: 96; Gutiérrez, 2002: gráfico 4.2).

El otro gran segmento del sistema de salud mexicano corresponde a los servicios de salud pública para quienes no tenían cobertura por parte de las instituciones de seguridad social, es decir, la población más vulnerable y que en conjunto incluye al 41% de la población total. La institución principal encargada de ofrecer asistencia en salud era la Secretaría de Salud, acompañada por el programa IMSS-Oportunidades (antes IMSS-Coplamar e IMSS-Solidaridad) y por programas de procuración de acceso a servicios básicos de salud¹⁹ (Barba, 2003 y 2010).

.Las reformas tempranas  e intermedias de los sistemas de salud chileno y mexicano

Los dos sistemas han experimentado reformas tempranas y tardías. Así, durante los años ochenta experimentaron reformas orientadas a lograr descentralizarlos y recientemente han sido reformados con la intención de universalizarlos (Azevedo, 1998; OPS y OMS, 2004; Mesa-Lago, 2007).

Como  se recordará, el argumento  de las reformas tempranas fue aumentar la flexibilidad y el acercamiento de los servicios de salud a la población. En tanto, los objetivos de las reformas recientes han sido: ampliar la cobertura a los excluidos de los sistemas de seguridad social, reformar las leyes generales de salud, garantizar el derecho a la salud y establecer beneficios mínimos para toda la población.

El diagnóstico de las primeras reformas indica que los resultados no fueron los esperados porque la irracionalidad y la inequidad aumentaron, el gasto en salud no se redujo, la coordinación no mejoró y la ineficiencia y la calidad de los servicios no crecieron, debido a que aumentaron  las referencias innecesarias a niveles administrativos superiores (La Forgia y González-Block 1995; Bossert: 1996; Holley: 1995; Larrañaga, 1999; Homedes y Ugalde , 2002).

En el caso chileno las reformas de los años ochenta repercutieron en una municipalización incompleta de los servicios de salud, en el deterioro de los servicios públicos debido a una drástica reducción en la inversión en salud y en la aparición de compañías aseguradoras privadas que reciben, a través del Fondo Nacional de Salud²⁰ (FONASA) la cuota de financiación²¹ que el Estado impone a los trabajadores del sector formal. FONASA sólo cubre una parte del coste del servicio, el resto lo paga el usuario, excepto en casos de población indigente²²  (Azevedo, 1998: 195; Homedes y Ugalde, 2002: 58).

Las reformas intermedias, que en Chile se iniciaron desde los años ochenta, basadas en procesos de focalización o mercantilización, que hacían hincapié en la combinación de los sectores público y privado, que buscaban la separación de las funciones de provisión de servicios y fincanciamiento, y que enfatizaban la competencia y la eficiencia financiera y administrativa como objetivo central tampoco han sido consideradas exitosas. Durante los años noventa se hicieron esfuerzos encaminados a recuperar las funciones del sector público, ampliando la inversión, apoyando a los servicios municipalizados descentralizados, intentando mejorar la eficacia de los subsidios, realizando mejoras administrativas, acciones para disminuir la inequidad, a través de la focalización de inversiones en las comunidades con mayores carencias, articuladas con una estrategia de reducción de la pobreza²³  (Azevedo, 1998; Homedes y Ugalde, 2002; Tobar, 2006).

En el caso mexicano la descentralización ha atravesado por dos etapas, la primera comprendida entre 1983 y 1988, la segunda inició en 1994 y concluyó con la creación del Seguro Popular (SP) en 2004, que tiene un evidente sesgo centralizador y brinda beneficios exactamente a la misma población que la atendida por los servicios de salud de los estados.

La descentralización incluyó sólo a los servicios que provee la Secretaría de Salud dirigidos a quienes no cuentan con seguridad social o seguros privados²⁴. Durante  la primera etapa, que sólo incluyó a 14 de los 31 estados del país²⁵, se obtuvo un saldo muy negativo porque la descentralización no implicó la transferencia de autoridad a los gobiernos estatales para que pudieran tomar decisiones en tres áreas cruciales: la programática, la de recursos humanos y la financiera. El resultado neto fue un incremento de la inequidad y la reducción de la calidad de los servicios (Homedes y Ugalde, 2005: 216, González-Rosseti, 2005: 32).

La segunda etapa, iniciada en 1994, se basó en la firma de “Acuerdos de Descentralización” con cada estado, y pese a que hubo muchas resistencias el último de estos acuerdos se firmó en 1999. La autoridad programática del sistema y las decisiones en materia de contratación de personal continuaron siendo muy centralizadas. Sin embargo, hubo una mayor flexibilización en el uso de los fondos financieros federales, a partir de la creación del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) en 1998, desde entonces los servicios estatales pueden disponer libremente de los recursos transferidos por el gobierno federal, con excepción de los que corresponden al rubro de salarios, que son la mayoría (Ibíd., 216-217).

Las evidencias indican que la segunda oleada descentralizadora repercutió en una mayor inequidad intra e inter estatal. Puede decirse que un resultado neto del proceso fue exacerbar la fragmentación de las políticas de salud en México y el incremento de las desigualdades en materia de salud (González Pier, 2005; Banco Mundial, 2004: 156).

Finalmente, en lo que corresponde a los intentos de privatización del sistema de salud mexicano, se iniciaron durante el gobierno del presidente Ernesto Zedillo, entre 1994 y 2000, a través del “Programa de Reforma del Sector Salud” (PRSS) cuyos objetivos eran desregular y desincorporar algunos segmentos  de la seguridad social para permitir  la participación del sector privado en este sector, no sólo en el ámbito de las pensiones sino en el de la salud. Lo primero se consiguió a través de la transformación del sistema de pensiones del IMSS en un sistema de cuentas individuales administradas por el sector privado. Sin embargo, el intento de creación de un cuasi-mercado²⁶  a través de la reversión de cuotas²⁷ y mediante la introducción  de mecanismos para incentivar una mayor eficiencia y calidad en la provisión de servicios del IMSS, como la selección de médicos en el primer nivel de atención por parte de los usuarios, fracasó debido al poder de veto del sindicato del IMSS²⁸ y de numerosos diputados priistas que se opusieron a la propuesta (González-Rosseti, 2005: 28-29).

.Las reformas de tercera generación en México y Chile

a) México, la creación del seguro popular

Tras las elecciones del año 2000, por primera vez un partido distinto al Partido Revolucionario Institucional (PRI) llegó al poder, dando fin al sistema de partido hegemónico en México. Sin embargo, la política social no experimentó cambios radicales, los dos aspectos más notables fueron la continuidad del programa focalizado de transferencias monetarias conocido como PROGRESA, que cambió de nombre a Oportunidades  y se expandió. El otro fue la reforma a la Ley General de Salud en 2003, que dio origen al Sistema de Protección Social en Salud, que pretendía integrar los seguros médicos del IMSS, el ISSSTE y un nuevo seguro creado en 2002, denominado Seguro Popular (SP).

El punto  de partida de la reforma de 2003 fue hacer frente a dos añejos problemas del sistema mexicano: la desintegración y la desigualdad social en materia de salud. La segmentación del sistema mexicano puede apreciarse en el Gráfico 1 que presentamos en la sección anterior.

La desigualdad en el acceso a la salud en México tiene múltiples dimensiones. Una  de ellas es la polarización en el acceso a la seguridad social, mostrada por los datos siguientes de 2004: mientras los adultos mayores o los indígenas sólo alcanzaban coberturas cercanas al 20% ²⁹) por parte de la seguridad social, el decil poblacional más rico contaba con una cobertura de 90%. A su vez, el decil más pobre alcanzaba apenas una cobertura del 1.5% (Scott, 2005: 60).

La segunda dimensión es la desigualdad en la calidad de los servicios ofrecidos, que puede inducirse observando las diferencias en el gasto per cápita de las instituciones de salud. Si tomamos el gasto per cápita promedio a nivel nacional como 100, tenemos que en 1995 PEMEX tenía un gasto per cápita de 553.3, el IMSS de 99.4, el ISSSTE de 63.0, la SSA de 52.8, e IMSS-Solidaridad de 18.7. El gasto per cápita en la cúspide de la pirámide de los servicios públicos era 10 veces mayor que en la base (OCDE,  1998: figura 17).

La tercera corresponde a las desigualdades regionales. Para ilustrarlas podemos comparar a la región más rica de México con el promedio nacional y la región más pobre a finales de la década de 1990³⁰. En 1997, el promedio nacional en el acceso a la seguridad social, que correspondía a 9 regiones del país, era del 35% de la población, con un gasto per cápita aproximado de 1171 pesos. Esos datos contrastan agudamente con los indicadores de la región Noreste³¹ (la más rica) en la que el 52% de la población eran derechohabientes y el gasto per cápita en salud era de 1277 pesos; también contrasta con los indicadores de la región Pacífico Sur³² (la más pobre) donde sólo el 16% estaba asegurado y el gasto per cápita en salud era más de 10 veces menor  que en el caso anterior33  (Gutierrez,  2002: Cuadro 2).

Estas tendencias desiguales se hicieron más complejas debido a una transición epidemiológica prolongada y heterogénea que experimentó México, y que a finales del siglo pasado se manifestaba como la adición de nuevos aspectos a los patrones tradicionales de enfermedad, discapacidad y muerte. Acorde con una larga trayectoria dual en materia de bienestar³⁴, México encara una doble carga: 1) Por un lado, una agenda inconclusa en lo correspondiente al control de infecciones, desnutrición y problemas de salud reproductiva³⁵. 2) Por el otro, los retos emergentes representados por las enfermedades crónicas, como la diabetes o las enfermedades cardiacas o del hígado³⁶, los trastornos mentales y el problema creciente de las lesiones y la violencia (Frenk, 2007: 16).

Sin embargo, el financiamiento de la salud no se incrementó significativamente para hacer frente a esta nueva estructura de riesgos. En 2003, año de la reforma a la Ley General de Salud, México gastaba únicamente 6.3% del PIB en salud, el gasto público equivalía a 2.8% del PIB. El gasto per cápita era de 103 dólares para la población no asegurada y 248 para la población asegurada. Este nivel de gasto en salud era por supuesto más bajo que el 14% del PIB que los Estados Unidos de América gastaron en salud en 2000, equivalente a 4500 dólares per cápita; también era menor al promedio de gasto en salud de AL, que era de 6.9%; y se ubica debajo de países como Uruguay, Colombia y Costa Rica que gastaban respectivamente 10.9%, 9.3% y 7.2% del PIB en ese rubro (SSA, 2004; SSA-DGIS, 2005).

La situación era aún más precaria considerando que antes de la reforma de 2003 en México aproximadamente el 56% del gasto correspondía a gastos de bolsillo, el 3.0% a seguros privados y sólo el 42% a gasto público. Esto explica que de acuerdo con el Banco Mundial (2005), en 2002 el 9% de los hogares asegurados en México enfrentaron gastos empobrecedores, mientras el 40% de los hogares no asegurados cayeron por debajo de la línea de pobreza como resultado de gastos de salud. Para 2004, 5 millones de personas enfrentarían gastos catastróficos o empobrecedores³⁷ (SSA, 2005; Scott, 2005: 68).

Por ello, en 2002 se puso en marcha el SP, un seguro básico para la población sin seguridad social o “abierta”, que tras la reforma de 2003 se encuadró en el Sistema de Protección Social en Salud creado por dicha modificación a la Ley General de Salud.

El SP es un paquete básico de salud al que se accede a través de un aseguramiento público y voluntario, diseñado para aquellas personas de bajos recursos que no cuentan con empleo o que trabajan por cuenta propia y que no son derechohabientes de ninguna institución de seguridad social (Comisión  Nacional de Protección Social en Salud, 2011).

El paquete incluye la provisión de medicinas, financiado por medio de subsidios públicos y contribuciones progresivas de los hogares en función de los niveles de ingreso y los activos de los hogares. Los hogares ubicados en los primeros cuatro deciles no contribuyen financieramente (Cuadro 10).

Cuadro  10.

Arquitectura  financiera del Sistema de Protección Social  en Salud (SPSS)

Fuente: Secretaría de Salud (2006: Cuadro 1); CNPSS, 2011.

El SP se legitima afirmando su aspiración universalista a hacer efectivo el derecho constitucional a la protección de la salud garantizado para todos los ciudadanos. Sin embargo, la reforma de 2003 no cambió el paradigma dominante denominado “Pluralismo fragmentado” que busca la ampliación de la cobertura a través de distintos sistemas, que teóricamente se complementan entre sí. Por una parte, diversas instituciones de seguridad social para distintos segmentos de los asalariados formales. Por otra, servicios privados para los sectores de mayores ingresos e instituciones asistenciales de carácter público para los sectores vulnerables que no cuentan con acceso a ninguno de los otros dos subsistemas (Barba, 2010: 90).

La creación del SP continuó la ruta iniciada por Oportunidades, que en materia de salud enfatiza la ampliación del acceso a servicios básicos de salud³⁸. Pero mientras en el referido programa el perfil epidemiológico que se toma en consideración es el de los pobres de comunidades rurales, en el caso del SP se ofrece un paquete mucho más amplio, consistente en 275 intervenciones, la garantía de suministro de 307 medicamentos y la cobertura de casi 1500 enfermedades: el 100% de las atendidas en unidades de primer nivel, el 95% de las de segundo nivel y el 60% de las que generan gastos catastróficos y que corresponden a acciones de tercer nivel (CNPSS, 2011).

La creación del SP implicó retomar el lenguaje de los derechos sociales universales, pero no se abandonó la tentativa de mercantilizar los servicios de salud. De hecho fue concebido como un servicio contratado por anticipado por sus usuarios, pero subsidiado estatalmente (Cuadro 10).

El SP garantiza dos tipos de servicios: los esenciales y los de alto costo. Los primeros absorben la mayoría de los recursos asignados a los estados y corresponden casi a la totalidad de las intervenciones previstas en el Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES),  al  total  de  los  medicamentos  garantizados  y  pueden  ser suministrados en unidades de atención ambulatoria y hospitales generales. Los de alto costo se brindan en hospitales de especialidad y se financian a través del “Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos” (FPGC).  Sin embargo, no se establece con claridad cuáles servicios serán incluidos, sólo se aclara que su prestación estará condicionada a la disponibilidad de recursos y las preferencias de la población, y no cuenta con recursos fiscales garantizados para atender este tipo de gastos (Barba, 2010: 97).

De hecho, en 2009 sólo el 17.2% de los recursos del SP se destinaron al FPGC. Sin embargo, estos datos no son suficientemente precisos, de acuerdo al informe de resultados de CNPSS  de 2009, ese año sólo se erogaron 1497.4 millones de pesos para pagar la atención de enfermedades catastróficas, es decir: el 3.6% del presupuesto ejercido en 2009. Un dato revelador de las prácticas del SP en el área de las enfermedades crónicas que generan gastos catastróficos es que sólo se autorizó la atención de 205 casos relacionados con insuficiencia renal crónica, pero no se atendió ninguno (CNPSS,  2009: Tabla 3.6).

Estudios como el realizado por Grogger (et. al.: 2011) confirman el escaso impacto del SP en los gastos catastróficos. Esos autores encontraron que el SP sólo tiene efectos significativos en la reducción de gastos catastróficos en salud en las zonas rurales, aunque solamente en lo concerniente a consultas y hospitalización, mientras que en las zonas metropolitanas tiene pocos efectos en ese rubro, aunque sí reduce el gasto promedio en salud, sobre todo en la compra de medicamentos y en el cuidado del embarazo.

Por su parte Cárdenas (2011) encuentra que entre un 70% y un 90% de quienes recurrieron a los servicios ofrecidos por el SP utilizaron servicios asistenciales, y que 5 de cada 10 afiliados asistidos por el SP tuvieron que realizar gastos no cubiertos por esa institución, lo que muestra que los gastos de bolsillo continúan a pesar de la reforma.

En otro orden de ideas, de acuerdo con la evaluación realizada por CONEVAL al SP en 2010-2011, aunque el SP ha mejorado significativamente la escala y equidad del financiamiento en salud disponible para la población no asegurada por las instituciones contributivas de la seguridad social, no existe evidencia clara aún que compruebe el impacto del programa en la salud. Hace falta demostrar que el potencial financiero del programa se traduce en avances medibles en acceso efectivo a servicios de calidad y en todos los niveles de salud de la población (CONEVAL, 2011).

Las evidencias indican que se han reducido las brechas regionales en la cobertura de los servicios de salud, pero todavía se mantienen las desigualdades, esto puede apreciarse en el Cuadro 11, donde es evidente que en la región más rica todavía hay una menor carencia de servicios de salud, en tanto que en la región más pobre es donde hay mayores carencias.

Cuadro  11.

Porcentaje de personas sin acceso  a servicios de salud, en estados  de tres regiones  de México  2008-2010

Fuente: Elaboración propia a partir de CONEVAL, 2011: Cuadro 5.

Por otra parte, la segmentación característica del sistema de salud no ha sido superada, por lo contrario, todo indica que se ha agregado un nuevo escalón a la pirámide de salud que hemos expuesto. Lo que se aleja considerablemente de los ideales universalistas y agrega una mayor complejidad al sistema. El Gráfico 2 da cuenta de esta nueva situación.

Gráfico  2.

Segmentación del sistema  de salud mexicano hacia finales  de los años 2010

Fuentes: Cálculos propios con base en: CONEVAL, 2010; INEGI e ISSSTE, 2010; CNPSS,  2009.

b) El caso chileno

En Chile, durante el gobierno del Presidente Ricardo Lagos se desarrolló una Reforma de Salud para hacer frente a la inequidad en el acceso a la atención de salud entre el sistema ISAPRE (público/privado) y el FONASA (público); a las deficiencias en la gestión de los hospitales públicos; a la falta de regulación de los planes y atenciones del subsistema privado; a la inadecuación del modelo de atención que enfatizaba la atención de enfermedades agudas y que como en el caso mexicano se había adaptado al cambio de perfil epidemiológico; y a la insuficiencia del financiamiento del subsector público.

Este esfuerzo de reforma, a diferencia de los anteriores, tenía como propósito central modificar la estructura legal del sistema de salud para promover una mayor equidad y solidaridad. La reforma se estimaba posible por los cambios políticos ocurridos a nivel parlamentario (Lenz, 2007: 8).

Como ya se dijo, el Sistema de Salud Público Nacional otorga a todos los chilenos universalidad formal de acceso a la atención de salud. No hay exclusión para las personas inscriptas en el seguro público por ninguna condición. Sin embargo, como señala Urriola (2006), en la realidad la exclusión se produce por vía de las listas de espera, por la menor calidad de las prestaciones y por los requisitos financieros necesarios, especialmente para solventar intervenciones médicas complejas que repercuten en gastos catastróficos. Por ello, la oportunidad,  la calidad y el financiamiento son las variables cruciales que se consideraron en la reforma de 2004 (Urriola, 2006: 279-280).

La elaboración de la reforma correspondió a un Comité  Interministerial y lo que se buscó fue establecer una serie de principios, entre ellos: el derecho universal a la salud, que garantice una atención adecuada y oportuna para todos los ciudadanos, considerando las capacidades y recursos del país; la equidad de sistema; la solidaridad social; el uso eficiente de los recursos y la participación social en salud (Román y Muñoz, 2008: 1600).

La reforma cristalizó en el plan conocido como “Acceso Universal con Garantías Explícitas de Salud (AUGE)”, que ha determinado un Plan de Salud Pública y un Plan de Salud de las Personas. Este último, a diferencia del SP mexicano, establece el tipo de beneficiario y garantiza para los pacientes procedimientos diagnósticos, tratamientos y seguimientos en un número limitado y progresivo de patologías específicas (Ibíd.).

AUGE fue creado en 2004 con propósitos semejantes a los del SP: mejorar las condiciones de atención médica en términos de acceso, calidad de la atención y garantía de financiamiento  para las enfermedades más prevalentes y de carga económica más considerable para el paciente y el Estado chileno, además se incluyeron patologías que generan gastos catastróficos (Ministerio de Salud: 2004).

El paquete atendido por AUGE es mucho más pequeño que el del SP: inicialmente 5, después 16 y hacia 2007 se llegó a cubrir 56 patologías, el resto de patologías continúan  siendo atendidas por el sistema público (FONASA), las ISAPRES³⁹ y por los servicios médicos privados (Lenz, 2007: 24).

Sin embargo, AUGE  ofrece cuatro garantías explicitas (GES) para sus beneficiarios: garantía de acceso en las instituciones del FONASA o las ISAPRES en la forma y condiciones establecidas por las GES; garantía de calidad que implica el otorgamiento de las prestaciones de salud por un prestador registrado o acreditado en la Intendencia de Prestadores; garantía de oportunidad, que fija plazos máximos a los prestadores de servicios para atender los protocolos establecidos; garantía de protección financiera, que establece la contribución  que debe efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, que deberá ser de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia que debe ser aprobado (Ministero de Salud, 2002).

Como en el caso mexicano, se ha criticado el que AUGE excluye las enfermedades cuyo tratamiento es más costoso, lo que redunda en la exclusión de numerosos pacientes, esto le confiere a este plan un carácter focalizado. A pesar de ello, a diferencia del SP, AUGE ofrece garantías explícitas de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera que no están presentes en el caso mexicano. Además, AUGE enfatiza afecciones de alta mortalidad y costo, aunque tiende a desfigurarse al incluir otras patologías que escapan a esta caracterización (Lenz, 2007; Román y Muñoz, 2008).

También algo que distingue a AUGE frente al SP mexicano, es que fue concebido como un sistema dinámico que se propone mejorar los servicios que ya ofrece y agregar progresivamente otros. No obstante, el diseño del plan tiende a atender la fase aguda de enfermedades crónicas, pero las etapas posteriores escapan a la atención garantizada por la ley, lo que redunda en que las complicaciones asociadas con la evolución de algunas enfermedades no sean consideradas, además el sistema no realiza acciones preventivas (Román y Muñoz, 2008: 1601).

Sin embargo, un avance notable en relación con el SP es que los pacientes tienen el derecho a recurrir al sistema judicial cuando las garantías de AUGE no se cumplen, lo que subraya la judicialización de este derecho social.

Por otra parte, en contra de los objetivos de la reforma, AUGE no ha reducido los costos del sistema de salud, cuando de hecho cubrir las garantías de AUGE ha implicado más fondos de los previstos (Ipanza, 2007).

En términos de economía política, Lenz señala que el éxito que experimentó  la reforma en su fase de negociación política no ha sido un capital suficiente para allanar el camino y asegurar su implementación. Ese autor señala dos obstáculos insalvables: los perdedores durante la fase de negociación suelen bloquear o aminorar el ritmo de avance de la reforma; el segundo es que la negociación política se mueve en un terreno relativamente abstracto que poco tiene que ver con las complejidades operativas de la fase de implementación.  Sin duda esa es una enseñanza importante en cualquier proceso de reforma (Lenz, 2007: 31).

.PALABRAS FINALES EN RELACIÓN A LA COMPARACIÓN ENTRE EL SEGURO POPULAR Y AUGE

A pesar de los límites de la reforma chilena, algo muy evidente es que a diferencia de la reforma mexicana la focalización de AUGE se da en un contexto de universalidad y tiende a incrementar la integralidad del sistema de salud, la equidad en el acceso, la calidad de los servicios y en el financiamiento, la inclusión gradual de padecimientos que generan gastos catastróficos, así como la judicialización del derecho a la salud. Esto marca un sendero posible para una nueva reforma al sistema mexicano que tenga como meta realizar objetivos universalistas.

Por otra parte, la reforma chilena exhibe limitaciones importantes ya que no parece que haya incidido en una modificación de la estructura del sistema de salud chileno, segmentado a partir de la creación de las ISAPRES y con un fuerte sesgo a favor de los servicios privados.

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SERVICIOS DE SALUD, UNIVERSALISMO Y DESIGUALDAD  EN CENTROAMÉRICA: TERCOS  LEGADOS E INCIPIENTES TRANSFORMACIONES¹

 Juliana Martínez Franzoni²

La educación básica, los servicios preventivos y curativos de salud y las transferencias en dinero a la población adulta mayor, constituyen un ingreso social, complementario  al ingreso monetario. Además de afrontar los riesgos sociales de manera colectiva, el ingreso social permite redistribuir progresivamente recursos y por lo tanto reducir la desigualdad (Filgueira y otros, 2006:25). Ello requiere de un “piso de protección social” (OIT, 2011) o de un “universalismo básico” que alcance a toda la población y establezca qué derechos no están sujetos al poder adquisitivo de la población. Se trata así de alcanzar formas de “desmercantilización” del bienestar (Esping-Andersen, 1990). En la última década Centroamérica ha experimentado cambios importantes en su política social en general y de salud en particular. ¿Qué tan cerca o qué tanto lejos se encuentra actualmente la región de garantizarle a su población un “piso de protección” o un “universalismo básico” en materia de salud? Este documento, de índole descriptiva, brinda elementos para responder esta pregunta.

Habitada por 45 millones de personas, Centroamérica  tiene la peculiaridad de ser una región tan pequeña como diversa. En un territorio que es menos de dos veces el tamaño de la provincia argentina de Buenos Aires, coexisten países con diversidad de regímenes de bienestar, estabilidad política e ideología de los partidos actualmente en el gobierno³. Los regímenes de bienestar son tanto estatales (Costa Rica y Panamá) como informales (El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua) (Martínez Franzoni, 2008). Los primeros construyeron políticas sociales con relativa capacidad redistributiva, al menos de su población asalariada. Los segundos establecieron un manejo de riesgos basado en un papel “atrápalo-todo” de las relaciones familiares (Martínez Franzoni, 2008). Antes de la crisis de los 80, estos países experimentaron  procesos de modernización trunca, reprimieron  las demandas sociales y construyeron regímenes excluyentes (Filgueira, 1998). Partiendo  del detallado trabajo de Mesa-Lago (2008) sobre sistemas de salud en América Latina, los regímenes de bienestar estatales latinoamericanos tienen también un desarrollo relativamente alto de sus sistemas de salud. Lo ilustran Costa Rica, Argentina, Chile, Uruguay y Panamá. Los países con regímenes de bienestar informal, en cambio, arrojan un desarrollo bajo. Corresponde al resto de Centroamérica,  la región andina y Paraguay. ¿En qué medida los actuales sistemas de salud refuerzan o se alejan del patrón previo de desmercantilización  del manejo de riesgos propios de los respectivos regímenes de bienestar, sea éste estatal o informal? ¿En qué medida priman los legados y en qué medida las transformaciones?

Hacia fines del siglo veinte cuatro de los seis países centroamerica nos experimentaron  transiciones democráticas que pusieron fin a décadas de autoritarismo. La diversidad ideológica actual se refleja en un abanico de partidos políticos al frente de los poderes ejecutivos, desde la izquierda moderada (El Salvador) y la izquierda radical (Nicaragua), a la derecha (Honduras) pasando por el centro-izquierda (Guatemala).

La literatura sobre regímenes de bienestar generalmente prescinde de análisis detallados de sectores específicos de política, mientras que los estudios de políticas de salud generalmente carecen de un encuadre que vincule estas políticas a un universo más amplio de derechos y de manejo de riesgos. A partir de una descripción y análisis de los cambios ocurridos entre 2005 y 2009 –dos años de expansión económica seguidos de dos años de recesión–, este artículo intenta contribuir a contar con una mirada más detallada de las reformas de salud en el marco de un enfoque más comprensivo de regímenes de bienestar.

A los efectos de valorar cuán lejos se encuentran los países centroamericanos del universalismo básico en salud, cuatro son las dimensiones de análisis más relevantes: la arquitectura institucional de los sistemas; la arquitectura efectiva que refleja la inversión social pública; la cobertura de los servicios públicos (contributivos o no contributivos); y la suficiencia de las prestaciones. Las dos primeras dimensiones permiten conocer el grado de independencia entre el nivel socioeconómico de las personas, y el acceso a servicios de salud. La tercera y cuarta dimensiones dan cuenta de los alcances de la desmercantilización. Para caracterizar cada una de estas dimensiones, las fuentes primarias son principalmente  estadísticas, las cuales se complementan con fuentes secundarias. A continuación me enfoco en cada una de estas dimensiones, incluyendo aspectos metodológicos relevantes, en particular, relativos a las fuentes.

.GRADOS DE DESMERCANTILIZACIÓN: ARQUITECTURA INSTITUCIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Los servicios de salud pueden obtenerse mediante la salud pública, la seguridad social o las compras privadas. La combinación de estos pilares nos permite conocer la arquitectura de los sistemas⁴. La prestación de servicios públicos puede ser propiamente pública o mediante la compra de servicios a terceros, generalmente privados aunque también a organizaciones no gubernamentales y de la economía social. Al igual que en el resto de América Latina, los procesos de reforma implementados en la región desde principios de los noventa promovieron la focalización, la descentralización y la privatización de los servicios. Con grados variables, todos los países incorporaron mayores grados de compra de servicios a terceros, en particular en materia de atención primaria (Bitrán, 2004; Almeida, 2006).

Como nota metodológica, la principal fuente para elaborar esta sección proviene de documentos oficiales. Cuanto más segmentada la arquitectura del sistema más difícil ha sido contar con datos actualizados y confiables.

.En Centroamérica hay tres arquitecturas⁵

En Centroamérica, la tercera arquitectura, segmentada, corresponde a países con régimen de bienestar informal. Entre un cuarto y la mitad de la población carece de servicios públicos y recurre a mecanismos privados o comunitarios. En estos países la coordinación institucional es débil o inexistente (Badillo y otros, 2009a; Mesa-Lago, 2008). Este último redunda en problemas de cobertura, pero también de referencia y de insuficiencia de las prestaciones (Secretaría de Salud de Honduras, 2005; Flores, 2008b). En el resto de América Latina esta categoría comprende a países con un nivel importante de desarrollo del estado como Argentina y Uruguay, los cuales, de la mano de organizaciones mutuales y de regímenes especiales organizados para distintas ocupaciones, alcanzaron altos grados de cobertura.

.La arquitectura en salud se correlaciona con el perfil socioeconómico de la población

Los países con arquitecturas segmentadas son también aquellos en los que más de la mitad de la fuerza laboral se encuentra en condiciones de informalidad y de pobreza. En Costa Rica y Panamá una tercera parte de la población o menos se encuentran  bajo la línea de pobreza. En los restantes países la población en condiciones de pobreza equivale a entre el 50% y el 70% de su población. En ambos grupos hay países con niveles de desempleo altos para la región (8% en Costa Rica y Nicaragua), aunque bajos en el contexto latinoamericano.

Cuadro 1.

Centroamérica: Informalidad, desempleo y pobreza.  2000-2009

Fuentes: CEPALSTAT, 2009. CEPAL, Anuario Estadístico, 2009 y Balance preliminar de las economías de AL y el Caribe 2009; OIT, Panorama Laboral 2009. DIGESTYC; EHPM 2008. 

.La importancia relativa de cada pilar depende de los ingresos de las personas

De manera similar a lo que ocurra en otras partes de América Latina, en Centroamérica,  los sectores medios y con empleo formal, principalmente urbano, tienen generalmente acceso a la seguridad social. Los sectores de altos ingresos compran servicios privados. La salud pública legalmente se encarga de la población no asegurada, pobre y de bajos ingresos, incluyendo la rural y la indígena. Aunque sólo en Guatemala se establece explícitamente, en la práctica es la población en condiciones de pobreza la que acude a los servicios de la salud pública⁶. En Costa Rica, dado que el Ministerio  de Salud ya no presta servicios, la seguridad social cuenta con un acceso no contributivo para la población de escasos recursos y sin trabajo remunerado  (CCSS,2006). En los restantes países el acceso a la seguridad social ocurre sólo si media una cotización⁷.

El acceso a los servicios privados depende de la capacidad de pago y se realiza mediante seguros (con escaso peso relativo en Centroamérica) o mediante pagos “de bolsillo” (la mayor parte del gasto privado en la región). Aún en los países con mayor presencia estatal, Costa Rica y Panamá, hay una presencia importante  de servicios privados de salud que, como se muestra abajo, se evidencia en el gasto privado existente.

.La segmentación no es sólo socioeconómica sino también familiar

El aseguramiento directo conlleva derechos muy distintos según se trate de países con arquitectura unificada y dual, por un lado, o segmentada, por el otro. Los países con arquitectura segmentada cuentan con un acceso muy limitado a los servicios por parte de familiares económicamente dependientes (es decir, esposas, compañeras, niños y niñas dependientes de los asegurados directos). Las limitaciones son de dos tipos: de acceso por parte de niños/as mayores de cierta edad y de servicios por parte de toda persona económicamente  dependiente. Estos servicios son muy específicos, asociados a la maternidad y a controles básicos de niños y niñas. Si se tiene en cuenta que la salud pública debe en principio atender a toda persona sin seguridad social, esta población es muy distinta en tamaño y en composición en países con una y otra arquitectura.

GRADOS DE DESMERCANTILIZACIÓN: ARQUITECTURA EFECTIVA.

La desmercantilización refiere al grado en que el acceso a los servicios de salud, sea mediante la salud pública o mediante la seguridad, es independiente  del poder adquisitivo y de gasto privado por parte de la población. Para valorar las tendencias en esta materia a continuación discuto la evolución del gasto público y del gasto privado.

En términos metodológicos, los datos en los que se basa esta sección principalmente provienen de cuentas nacionales, a su vez estandarizados por organismos internacionales.

.Entre 2000 y 2006 en todos los países la inversión  global en salud ha aumentado (Cuadro  2)

En todos los países el gasto público en salud ha venido aumentando, aunque a excepción de El Salvador, también ha venido creciendo de manera considerable el gasto privado, tanto directo (el más extendido) como en menor medida el prepago. La seguridad social ha tenido un comportamiento variable en tanto ha aumentado en Costa Rica, Panamá, El Salvador y Nicaragua, y mantenido constante en Guatemala y Honduras.

Cuadro  2.

Centroamérica. Gasto  en salud, total  y según  subsistemas

Fuente: Elaboración propia con datos de: OMS; Estadísticas Sanitarias 2009. Francia 2009.

Base de datos de las Naciones Unidas; Consultada el 26 de febrero de 2009; http://data.un.org/Explorer.aspx?d=15, Programa Estado de la Región; Estado de la Región 2009.

OPS ha manifestado su preocupación frente al aumento del gasto privado en sistemas de salud en los que la inversión pública es escasa (OPS,2007a:31). Implica que familias centroamericanas, muchas habitantes de los países más desiguales (como Guatemala) o pobres (como Nicaragua), están haciendo un gran esfuerzo para pagar “de bolsillo” los servicios de salud que necesitan. Esto es muy costoso para las propias familias, pero conlleva también una pérdida de oportunidad de fortalecimiento de los sistemas públicos mediante la canalización de recursos hacia el sector público. La situación más extrema es la de Guatemala, donde medida como porcentaje del PIB, el gasto privado se duplicó (de 2.2% a 4.5%), mientras el público se mantenía en 1.2%. Hacia 2007 el gasto privado era cerca 3.8 veces más que el público, mientras que en Nicaragua, era 1.8 veces más.

Aunque para los años posteriores a 2006 la desagregación de los datos es menor (concretamente en términos del gasto privado), las tendencias generales se mantienen.

.Casi todos los países han experimentado un aumento de la prioridad  pública otorgada al gasto público por habitante

Salvo Guatemala donde está estancado. Existen sin embargo considerables brechas entre países. Costa Rica tuvo el mayor aumento ($73), seguido por Nicaragua con la mitad o menos de dicho aumento  ($23), Panamá ($20) y Honduras  ($17). Evidentemente, estas variaciones en el volumen del aumento  del gasto, conllevan implicaciones prácticas importantes para la cantidad y la calidad de los servicios brindados por parte de los sistemas de salud.

 Gráfico 1.

Gasto público en salud como  % del gasto público total

Fuente: OMS.

.Casi todos los países han experimentado un aumento considerable del gasto privado en salud

La excepción es El Salvador, donde entre 1998 y 2007 éste se redujo a la mitad. Esta evolución se distingue del resto de la región, incluso de los dos países con régimen de bienestar estatal. Costa Rica es el país centroamericano donde el gasto privado ha experimentado el mayor aumento. Aunque ello no ha ocurrido en Panamá, a la fecha el gasto privado tiene la mayor importancia relativa de la región.

Gráfico  2.

Gasto  privado  total  en salud como  % del PBI

Fuente: OMS.

La arquitectura  efectiva en salud de los países se expresa en la importancia relativa del PIB, público, privado y de seguridad social (Gráfico 3). En la mitad de los países el gasto público es mayor que el privado (Panamá, Costa Rica y El Salvador, en ese orden).  En otro conjunto de países el gasto privado es mayor que el público (la mayoría de los países con arquitectura segmentada). En estos países el subsistema privado tiene un peso variable con respecto al PIB (ver Cuadroc2). El máximo es en Nicaragua (5,12% del PIB en 2007), seguido de Guatemala (4,47% del PIB) y luego de Honduras  (3,49%). Sigue El Salvador (con un 2,32% que contrasta con el 4,74% de 1998) aunque con porcentajes cercanos a Costa Rica (2,19%) y Panamá (2,08%, respectivamente).

Gráfico  3.

Centroamérica: Importancia del gasto  en cada sector  respecto del gasto total en salud, 2006, en porcentajes.

Fuente: Elaboración propia con datos de OMS, 2009; Programa Estado de la Región, 2009.

.La arquitectura de los sistemas de dos de los seis países podría estar cambiando

Con respecto a los restantes países con arquitectura segmentada El Salvador se distingue positivamente: en 2006 el gasto público por habitante era de US$ 109 en comparación a menos de US$ 50. Ese mismo año, además, el gasto privado por habitante era menor que en los restantes países con arquitectura segmentada mientras que el gasto por habitante en seguridad social era más del doble. A pesar de las buenas noticias, el financiamiento  público corresponde a menos del 50% del total del gasto en salud (Carrera,  Castro y Sojo, 2009). Si observamos la brecha de gasto por habitante entre este país y los que tienen un régimen estatal, la brecha y por lo tanto la magnitud del reto es, sin embargo, grande (258, 240 y 78 en Costa Rica, Panamá y El Salvador, respectivamente) (Gráfico 4). Para transformar su arquitectura actual, El Salvador requeriría continuar aumentando su gasto público y, como se discute más abajo, garantizar acceso a prestaciones con independencia de la prestación pública o privada.

Gráfico  4.

Gasto  público en salud per cápita  en US$ del 2000

Fuente: CEPAL.

En Costa Rica, habiendo pasado de 1,49% en 1998 a 2,19% del PIB en 2007, el crecimiento del gasto privado podría indicar un cambio gradual de la arquitectura del régimen, al menos entre los sectores de ingresos medios y altos de la población. Entre 1998 y 2004, la brecha en consultas privadas entre la población ubicada en el diez por ciento de la población que cuenta con menores y mayores ingresos aumentó de 6,4 a 37,5 veces, respectivamente (Mesa-Lago, 2009b). En cambio, Panamá, con un gasto privado que alcanzó 2,56% del PIB en 2003 para descender al 2,08% en 2007, mostraría la tendencia contraria.

En suma, valorada en términos de la inversión social realizada, la arquitectura efectiva de los sistemas arroja buenas y malas noticias. Entre las primeras se encuentra el aumento de la prioridad que el Estado le da a estos servicios. Entre las malas está el que en cuatro de los seis países esta inversión es muy baja y en tres de los cuatro la importancia del gasto privado más alta que la del gobierno. Esta situación sería particularmente preocupante en contextos en los que una mayoría de la población vive en condiciones de pobreza de ingresos. Esta creciente presencia del gasto privado es también preocupante en el caso de Costa Rica porque sugiere que la persistencia de un sistema unificado de salud está acompañada por una creciente mercantilización de los servicios que eventualmente podría poner en riesgo la sostenibilidad política y fiscal del aseguramiento colectivo.

.ALCANCES DE LA DESMERCANTILIZACIÓN: EL ACCESO A LOS SERVICIOS.

A partir de las arquitecturas institucionales reseñadas en la sección previa, ¿en qué medida logran los países que la población efectivamente acceda a los servicios? Como se muestra a continuación, en cuatro de los seis países de la región la respuesta a esta pregunta es que no, y en dos es que en términos generales sí. Aunque esto podría parecer contradictorio con los cambios relativos a El Salvador mencionados previamente, éstos son aún insuficientes para haber transformado el acceso a los servicios por parte de la mayoría de la población salvadoreña.

Para conocer la cobertura, la principal fuente de los datos son las encuestas de hogares. Mientras que los datos relativos a la seguridad social son confiables, los relativos a la salud pública no lo son. Estos últimos se abordan en términos de la cobertura esperada de la población que carece de seguridad social. En los hechos se sabe que esta cobertura dista considerablemente del acceso efectivo. Las encuestas relevan la población que carece de un esquema formal en salud. La principal limitación que presenta este indicador a efectos de la comparación entre países, es que en algunos países se pregunta por la seguridad social (la cual podría ser de pensiones pero no de salud) y en otros se pregunta por un seguro médico (que podría ser privado).

Los retos para la salud pública son muy grandes: la población que carece de un esquema formal de salud en un país puede ascender al 85%. Este dato se conoce a partir de encuestas de hogares de cinco de los seis países. Estas encuestas registran qué proporción de la población manifiesta carecer de un esquema formal de salud y por lo tanto depender de la salud pública o del pago de bolsillo (véase el Gráfico 5). En ninguno de los casos los datos permiten con certeza conocer si esta población puede, en caso de requerirlo, acceder ya no de manera formal sino efectiva a la salud pública. Sin embargo, a partir de los datos de inversión social y de suficiencia de las prestaciones que se discuten a lo largo de este artículo, dicha efectividad no es tal. Estamos, por lo tanto, ante un indicador conservador en materia de acceso y que más bien nos permite aproximarnos al grado de demanda insatisfecha en el acceso a servicios de salud.

Gráfico  5.

Centroamérica. Población sin esquema  formal de salud, en porcentajes

Fuente: Elaboración propia a partir de las Encuestas de Hogares.

Durante el período considerado, en Costa Rica la población sin esquema formal de salud se ha mantenido estable en torno al 15-17%. Dado que refleja acceso contributivo y no contributivo, éste sería el “techo” de ampliación de cobertura al que el país ha llegado y que deja fuera población que de distintas maneras busca estar fuera de un esquema de aseguramiento que, salvo excepciones, es de alcance obligatorio. En una situación intermedia entre Costa Rica y los países con arquitectura segmentada de servicios, la población panameña sin esquema formal de salud se ha venido reduciendo hasta ubicarse por debajo del 50%. No llama demasiado la atención en tanto la arquitectura de los servicios de salud es dual y se espera que alrededor de la mitad de la población acceda a la salud pública y la mitad a la seguridad social.

En los países con arquitectura segmentada entre el 80% y el 85% de la población carece de un esquema formal de salud⁸. En tanto la salud pública cuenta con una inversión social por habitante escasa, estos datos sugieren escasísimos grados de desmercantilización del acceso a los servicios de salud.

.Las transferencias monetarias condicionadas han promovido una expansión no estimada de los servicios de la salud pública

En los países con arquitectura segmentada estos programas asistenciales han promovido en grados no estimados a una expansión en el acceso a los servicios básicos de salud por parte de madres y niños/as. En El Salvador, desde 2005, para poder condicionar las transferencias, Red Solidaria coordinó la ampliación de la oferta de servicios en comunidades rurales con los ministerios de salud y de educación. El tratarse de un programa con apoyo político del más alto nivel, con una conducción ejercida desde la Presidencia de la República, facilitó un  alto nivel de coordinación y una priorización de la asignación de recursos acorde a las metas del programa de transferencias monetarias. También en Guatemala y en Honduras ha tenido lugar una ampliación de cobertura. En Nicaragua, la Red de Protección Social se llevó a cabo como un programa piloto durante la administración de Bolaños (2002-06). El programa fue reemplazado por otro con características algo distintas durante la administración de Ortega (2007-2011).

.El mercado  y la sociedad  civil parecen  amortiguar  el débil papel del estado de manera desigual  entre países

El Cuadro 3 presenta el porcentaje de la población que carece de seguro social y, al par, el que se estima carece de cualquier tipo de acceso, una vez considerada la seguridad social, los seguros privados, las compras de bolsillo y el acceso sin fines de lucro. La población carente de todo acceso varía entre un quinto y un 42%. El dato de la población sin ningún acceso es completamente indicativo. Estos datos podrían también estar sobreestimando el acceso a la salud pública (en particular de Nicaragua y Honduras, adonde se estima en un 60%, en comparación a Guatemala con un 27%, a Panamá con un 35% y a El Salvador con un 40%). Llama la atención que Panamá y Guatemala muestren una proporción similar de población carente de cualquier tipo de acceso. Podría deberse a la importancia de las organizaciones no gubernamentales  guatemaltecas las cuales, se calcula, atienden a una tercera parte de la población. Se necesita contar con estimaciones respecto a la importancia relativa de estas organizaciones y distinguir claramente lógicas mercantiles de lógicas no mercantiles, formas no estatales de desmercantilización.

Cuadro  3.

Centroamérica. Población sin cobertura  de la seguridad  social  o ningún  acceso  al sistema  de salud, 2007 

1/ Sobreestima aseguramiento porque sólo considera a cotizantes activos en el último mes.

Fuente: Estado de la Región (2008) a partir de OPS (2007).

Lamentablemente, se carece de datos relativos a las estrategias que despliegan quienes carecen de esquemas formales de acceso a la salud. Es de esperar que recurran a alguna combinación de consultas informales en farmacias, medicina tradicional y consejos de familiares y vecinos.

.La seguridad social tiene alta cobertura en países con régimen estatal, no así informal

El Cuadro 4 presenta la cobertura de la seguridad social, contributiva o familiar, respecto a la población total y a la población económicamente activa. Los datos son coherentes con los diversos grados de pobreza e informalidad laboral.

Cuadro  4.

Centroamérica. Cobertura  de la seguridad social,  2005-2008 (en  porcentajes)

1/ Incluye todas las personas aseguradas, de manera directa e indirecta.

2/ Incluye solamente las personas activas/contribuyentes aseguradas de manera directa. Si se considera a las personas aseguradas directas no activas, el dato sólo varía en Costa Rica adonde aumenta con la presencia de pensionados y asegurados por el Estado.

Fuentes: CCSS, 2008b; IGSS, 2006; IGSS, 2008; IHSS, 2007; INSS, 2008; CSS, 2008.

Entre la población en general, la cobertura es cercana a universal en Costa Rica (casi el 90% en 2008), muy alta en Panamá (casi el 80% en 2008), y escasa en los restantes países. El Salvador, que cubre casi un cuarto de la población, seguido de Guatemala, Nicaragua y Honduras, que cubre menos de un quinto de su población. Como se mencionó antes, mientras que fuera de Centroamérica los países con arquitectura segmentada alcanzan alta cobertura (Brasil y Uruguay), en Centroamérica estos países alcanzan la cobertura menor (Mesa-Lago, 2008).

.La cobertura  ha aumentado más para la población económicamente activa que para la población en general

Entre los países con mejor desempeño, la cobertura general se ha mantenido estable en Costa Rica; aumentado lentamente en El Salvador, Honduras y Nicaragua; aumentado considerablemente en Panamá (3.3%) y reducido en Guatemala. La seguridad social aumenta o contrae su cobertura debido a las variaciones en el aseguramiento de la población económicamente  activa, junto con la cual acceden además los familiares económicamente  dependientes. De allí que los países muestran tendencias similares a las encontradas para la población en su conjunto.

Sin embargo, en los últimos tres años, en Costa Rica la cobertura de la PEA aumentó en casi un 10% (considerablemente más que para la población total) mientras que en Panamá aumentó en un 16% (6% más). En ambos casos se debió a una mayor incorporación de trabajadores/as independientes⁹, menor en Panamá que en Costa Rica. Entre 2006 y 2009 la reducción de la brecha en el aseguramiento de asalariados/as e independientes se ha debido tanto a la obligatoriedad del aseguramiento independiente como a la precarización laboral del trabajo asalariado, en particular privado.

.El diseño de los seguros importa: la obligatoriedad hace una diferencia

Si bien las condiciones para una universalización de los servicios exclusivamente basada en la seguridad social son adversas, parece haber márgenes para su ampliación. El Cuadro 5 presenta la cobertura según condición laboral. Los resultados reflejan la importancia del aseguramiento obligatorio. Allí donde éste se ha establecido (independientes y trabajo doméstico en Costa Rica; independientes pero no trabajadoras domésticas en Panamá), el aseguramiento es considerablemente mayor.

Cuadro  5.

Centroamérica: Cobertura  de seguro  

1/ Corresponde a 2005.

Fuente: Elaboración propia con datos de las Encuestas de Hogares de cada país.

En 2000, Costa Rica estableció un período de cinco años para la obligatoriedad del aseguramiento de trabajadores/as independientes (Martínez Franzoni, 2010). En Panamá se estableció la obligatoriedad a partir de 2008. Los países con arquitectura segmentada lo conciben como voluntario, salvo en Honduras  adonde se les excluye. Bajo la administración Zelaya (2006-2009) fue creado el “Régimen Especial y de Afiliación Progresiva para Trabajadores Autónomos”, que incluye la protección por riesgos de enfermedad y maternidad (IHSS, 2008). Se carece de evidencia que muestren la continuidad o discontinuidad de dicho régimen tras el quiebre institucional de 2009.

Para las trabajadoras domésticas el aseguramiento es obligatorio en Costa Rica y voluntario en los restantes países (Martínez Franzoni, Mora y Voorend, 2009). Los cambios más recientes han ocurrido en Guatemala (aunque sólo para maternidad, emergencias, accidentes de trabajo y atención preventiva de sus hijos/as) y El Salvador adonde se pasó de exclusión a aseguramiento voluntario en 2009 y en 2008, respectivamente (ISSS, 2008b).

En síntesis, a diferencia de países con arquitectura de servicios de salud segmentada en América del Sur, en Centroamérica, la combinación de esta arquitectura con regímenes de bienestar históricamente excluyentes de la mayor parte de la población, dan lugar a un pobre desempeño del aseguramiento contributivo. Junto con la ausencia de accesos no contributivos a los propios seguros sociales, coloca a la salud pública en una situación de muy alta demanda paralelamente a, como mostré en la sección previa, muy escasos recursos para atenderla. El reto de contar con un piso de protección social universal exige por ello hacer ingentes esfuerzos para ampliar el acceso a esquemas formales, deseablemente redistributivos y progresivos, de acceso a los servicios.

.ALCANCES DE LA DESMERCANTILIZACIÓN: EQUIDAD ENTRE  GRUPOS SOCIALES Y ECONÓMICOS

Aún en países con cobertura casi universal o muy extendida, la segmentación del acceso y de las prestaciones puede generar desigualdades notables entre zonas geográficas, tanto en el acceso y calidad de la atención como en los indicadores de salud (Mesa-Lago, 2008). Así ocurre en los restantes países con alto desarrollo de sus respectivos sistemas de salud como Argentina y Uruguay y, aunque en menor grado debido al alto grado de unidad de sus sistemas, en Cuba y Costa Rica. En directa relación a los niveles de cobertura y a la suficiencia de las prestaciones discutidas previamente, la inequidad es muchísimo mayor en los países con arquitecturas segmentadas, tanto en Paraguay como en los países Andinos y centroamericanos.

En una región donde una proporción muy alta de la población requiere de servicios de la salud pública con escaso financiamiento por habitante, la cobertura contributiva de la población con ingresos medios y medios altos es positiva para promover estrategias que fortalezcan la seguridad social. A la vez, de no acompañarse con medidas adecuadas, reproduce la pauta de estratificación social. El país con la menor regresividad es Costa Rica. Panamá tiene la situación más regresiva dado que la proporción del quintil de menores ingresos con cobertura, corresponde a la mitad del de mayores ingresos. Le siguen Guatemala, El Salvador y Honduras.

El Cuadro 6 desagrega la cobertura de los seguros sociales de salud según variables fundamentales como el sexo, los ingresos, el área de residencia, el sector institucional y el sector de la economía de que se trate, primero para la población en general.

.Las mujeres están aseguradas en mayor proporción que los hombres

Lo primero que llama la atención es que, excepto en Guatemala, la proporción de población asegurada es mayor entre las mujeres que entre los hombres. Esto es esperable dado que cuentan tanto con aseguramiento directo (las menos) como familiar (las más). Salvo en Costa Rica, los hombres no cuentan con aseguramiento familiar en tanto personas económicamente dependientes de sus cónyuges o compañeras. En tanto el aseguramiento familiar conlleva prestaciones distintas (menores en general y considerablemente  menores  en cuatro de los seis países), este mayor aseguramiento femenino no conlleva tampoco una igualación de las prestaciones a las que acceden las mujeres en comparación a los hombres. En todo caso, es sí un elemento a tener en cuenta a la hora de diseñar medidas que permitan  la ampliación del acceso y de las prestaciones: debido a su casi exclusiva responsabilidad como cuidadoras de niños/as y personas adultas mayores, las mujeres están mucho más atentas a ambos aspectos que los hombres.

Cuadro 6.

Centroamérica: Cobertura  del seguro de salud en la PEA

1/ Hombre-mujer.

Fuente: Encuestas de hogares de los respectivos países.

.El aseguramiento es de sectores medios y medios altos

La mayor cobertura se encuentra entre la población no pobre. Mediante el aseguramiento por el Estado, Costa Rica ha asegurado a más de la mitad de la población en condiciones de pobreza extrema. En el otro extremo, Honduras,  Guatemala y Nicaragua tienen un aseguramiento mínima de esta población (entre 5% y 3%). Llama la atención que El Salvador reporte un 12.7%, similar a Panamá (13%), dada la baja cobertura general del primero y el que ambos carezcan de un aseguramiento no contributivo.

.La cobertura aumenta sistemáticamente con el nivel educativo

En la población con educación superior, los países con arquitectura segmentada y escasa cobertura, alcanzan la cobertura promedio de los países de alta cobertura (en torno al 70% o más, con excepción de Nicaragua). En cambio, entre la población con educación primaria incompleta Panamá, país con alta cobertura, prácticamente desciende a los niveles nacionales de los países con baja cobertura (25%). Sólo Costa Rica, aunque con brechas, mantiene altos niveles de cobertura: mayores que los alcanzados por el resto de los países entre la población con secundaria completa. En el balance, con una cobertura de 25% entre población con secundaria incompleta, también en Panamá el aseguramiento homogeniza niveles educativos. Menos en Nicaragua, en los restantes países, en cambio, ese piso de aseguramiento de un cuarto de la población se alcanza a partir del nivel educativo secundario incompleto

.En una región  altamente rural el aseguramiento es principalmente urbano

Según la zona de residencia, sólo en Costa Rica se encuentra una cobertura similar entre población urbana y rural. Le sigue de lejos Panamá, donde la cobertura rural es la mitad que la urbana. Entre los restantes países, la cobertura rural en El Salvador y en Guatemala es la tercera parte de la urbana, mientras que en Honduras y en Nicaragua es de sólo un cuarto.

Los países con arquitectura unificada tienen menos variaciones en sus recursos y desempeño: en Costa Rica y Cuba el rango extremo de diferencia en las tasas de médicos, camas hospitalarias y atención de parto institucional es de sólo entre 1,5 y 2 veces (Mesa-Lago, 2009b). Esto no quiere decir que no haya brechas: se han identificado variaciones de hasta tres veces entre áreas geográficas en las tasas de mortalidad de las dos enfermedades que son causa principal de muerte (Mesa-Lago, 2009b)¹⁰. También hay una creciente diferenciación en el uso de servicios de consulta y hospitales (aunque menos) de la CCSS y el sector privado por grupos de ingreso.

Sin embargo, la situación más crítica en términos de desigualdad, se encuentra en los países con arquitectura segmentada. Por ejemplo, en Guatemala, el programa de enfermedad y maternidad tiene cobertura en 21 de los 22 departamentos del país (y se espera completar los 22 durante la primera mitad de 2010). También hay importantes desigualdades territoriales en Nicaragua, donde no todo el territorio cuenta con proveedores de salud de la seguridad social.

.El aseguramiento es principalmente de asalariados/as del sector público

En cuanto a la inserción laboral, la brecha de cobertura según sector público o privado, contribuye a precisar principales retos para ampliar la cobertura. Es la única variable en la cual la brecha de aseguramiento entre Costa Rica y el resto de países no es llamativa. En acceso privado a servicios médicos, la brecha es muy grande entre Costa Rica (73%) y Panamá (44%), y entre Panamá y los restantes países (máximo de 28% en El Salvador y de 14% en Nicaragua o 18% en Honduras).

En suma, desde el punto de vista de que la población centroamericana tenga garantizado el acceso a un piso de protección social universal, la buena noticia del aumento de la prioridad relativa de la inversión pública contrasta con un aumento aún más notorio de la mercantilización en el acceso a los servicios de salud y con la permanencia de la estratificación en el acceso al aseguramiento, en particular asociado a la ausencia de formas de acceso no contributivo.

.ALCANCES  DE LA DESMERCANTILIZACIÓN: LA SUFICIENCIA DE LAS PRESTACIONES

¿A qué servicios de salud tiene acceso la población centroamericana? Responder a esta pregunta trasciende el acceso a los sistemas, condición necesaria pero no suficiente para contar con adecuados servicios. Un ejemplo claro es la situación de niños/as que teniendo acceso a la seguridad social en los países con arquitectura segmentada sólo cuentan con servicios muy básicos (llamados de control de niño/a sano/a).

La definición de qué servicios y en qué momento del ciclo de vida es un problema complejo y que difícilmente pueda hacerse haciendo abstracción de condiciones sociales, institucionales y fiscales. En este artículo, siguiendo a Mesa-Lago, distingo entre el acceso a servicios básicos como aquellos que permiten hacer frente a enfermedades catastróficas o alto costo y complejidad. El piso de protección social universal debería incluir tanto unas como otras. Vale decir que, lejos de restringirse al primer nivel de atención, dicho piso debería y puede definirse según criterios de deseabilidad para la salud de las personas, y de viabilidad fiscal, institucional y técnica para efectivamente garantizar las prestaciones en cuestión. Ocurre que los riesgos catastróficos conllevan costos altos y en la práctica restan recursos escasos para financiar servicios básicos que deberían ser universales y prioritarios en tanto resolverían la mayoría de los problemas de salud típicos de la región (Mesa-Lago, 2009a). Por eso, cuando menor la cobertura y mayor la segmentación de las prestaciones, mayor es la tensión entre más contar con todas las prestaciones para pocas personas, o contar con prestaciones garantizadas para toda la población. El Cuadro7 caracteriza si los países actualmente garantizan o no el acceso a unos y otros servicios¹¹.

Cuadro  7.

Centroamérica. Suficiencia de prestaciones, básica y compleja. 2007

Fuente: Adaptación de Mesa-Lago (2009a) en función de fuentes primarias.

.Los países se distinguen según las prestaciones, sean focalizadas o universales, pero también si son selectivas o comprensivas

En el caso de los servicios básicos, similar a Cuba cuyo sistema es también unificado aunque bajo la seguridad social y no bajo la salud pública, Costa Rica cuenta con servicios universales y comprensivos (Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica, 1973; Ministerio  de Salud, 2007b). En general los servicios de mayor complejidad, los hospitalarios, son usados de manera bastante homogénea por usuarios de diversos niveles de ingreso (Mesa-Lago, 2009b). En Panamá, la seguridad social es comprensiva pero no universal y se complementa con servicios básicos, en los hechos focalizados, en el marco de la salud pública. Los restantes países tienen atención comprensiva (aunque heterogénea por la presencia de regímenes especiales) para la población asegurada de manera contributiva directa, no así familiar, y servicios focalizados para la gran mayoría de la población. En América Latina, en este grupo de países, sólo la República Dominicana cuenta con un paquete básico de servicios (Mesa-Lago, 2009a). En Centroamérica, El Salvador y Nicaragua carecen de un paquete básico mientras que es limitado en Guatemala y Nicaragua donde el sector público sólo atiende a niños/as pequeños/as y a mujeres embarazadas.

.Cuando  mayor la segmentación, menor  el acceso a los servicios más complejos

En los países centroamericanos con arquitecturas unificada y dual estos servicios se brindan en el marco de la seguridad social (OPS, 2004). En Panamá la salud pública sólo los garantiza parcialmente, es decir, a algunos pero no a todos los servicios. Entre los países con arquitecturas segmentadas, se prestan tanto bajo la seguridad social y sólo en El Salvador también bajo la salud pública (OPS, 2007b; IGSS, 2009; Martínez, 2003; Secretaría de Salud de Honduras, 2005; Badillo y otros, 2009b). Fuera de Centroamérica, salvo en República Dominicana, sólo la población asegurada tiene acceso a estas prestaciones (Mesa-Lago, 2009a).

.En Centroamérica, casi la mitad de los partos carecen de apoyo especializado (Cuadro  8)

Dos de los ocho Objetivos del Milenio se relacionan directamente  con las condiciones del parto (además del embarazo y del post-parto) de manera de reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años (objetivo 4) y la mortalidad materna (objetivo 5). Todos los países centroamericanos  se han comprometido  con ambos objetivos. Sin embargo, la brecha entre el promedio latinoamericano (87,8) y el promedio centroamericano (54,5) es muy alta. Ello a pesar de que Costa Rica y Panamá cuentan con los porcentajes de partos asistidos más altos de América Latina y por lo tanto contribuyen a aumentar el promedio.

Cuadro  8.

Centroamérica: Evolución de partos asistidos por personal  sanitario  especializado

Fuente: OMS, 2007d; OPS, 2009.

Nota: personal especializado incluye médicos/as, enfermeras, matronas y agentes calificados de atención primaria de salud o matronas tradicionales capacitadas.

En Guatemala sólo un tercio de los partos son asistidos por especialistas aunque las estadísticas oficiales no registran el papel de las comadronas indígenas en atender más de la mitad de los partos en el país y ocho de cada diez en la región occidental (Martínez Franzoni, 2008). Entre los países con arquitectura segmentada el mejor desempeño lo tiene Nicaragua. No sólo cuenta con más del doble de la atención de partos especializados que Guatemala sino que estos han tenido un incremento.  Llama la atención que El Salvador presente el segundo porcentaje más bajo de Centroamérica y carezca de datos actualizados que permitan  valorar qué ha ocurrido más recientemente.

La diferenciación de prestaciones entre personas aseguradas de manera directa y familiar introduce  desigualdad al interior de las propias familias (Cuadro 9). Bajo una arquitectura segmentada, la seguridad social permite que esposas o compañeras accedan exclusivamente a servicios relacionados con la maternidad y, en el caso de niños/as (con distintos límites de edad) establece el acceso a servicios básicos. Las esposas o compañeras pueden ser aseguradas como familiares económicamente dependientes, no así los hombres económicamente dependientes. Esto último ocurre también en Panamá.

Cuadro  9.

Centroamérica: aseguramiento familiar definido legalmente según  países

a/ Belice, Guatemala y Honduras sólo esposas, El Salvador compañera inscripta; Costa Rica y Panamá unión libre mínimo 1 año o 9 meses, respectivamente.

b/ En Costa Rica y Panamá la edad aumenta si estudian.

Fuentes: legislación nacional

Costa Rica es el único país de la región en el que los servicios de salud son comprensivos para asegurados/as directos/as y familiares. Sólo las transferencias en dinero, otorgadas en casos de incapacidad o de maternidad,  se destinan únicamente  a las personas aseguradas directas (CCSS, 2006b). En el caso de las licencias por maternidad ello es así dado que el criterio de elegibilidad es la interrupción del ingreso monetario y no la realización de un trabajo no remunerado.

.Cuanto  mayor la segmentación, mayor la desigualdad de las prestaciones

Los regímenes especiales, paralelos a los regímenes generales de la seguridad social, cuentan con prestaciones diferenciadas. Por ejemplo, en El Salvador la Sanidad Militar ofrece servicios quirúrgicos, farmacéuticos, odontológicos, hospitalarios, de laboratorio, prótesis y ortopedias (Asamblea Legislativa, 1953). Las prestaciones fundamentales de Bienestar Magisterial son de consulta por maternidad, preventiva, por enfermedad, ante emergencias, de promoción de salud, visita domiciliaria, curaciones y referencias. En el segundo nivel tiene convenios con clínicas y establecimientos de salud hospitalarios (Holst, 2003). Además, hijos e hijas dependientes se protegen hasta los 23 años.

La mayor evidencia de esta inequidad parece encontrarse en Guatemala, donde el régimen especial se financia del presupuesto público (y no de forma tripartita, como en El Salvador). También bajo este régimen hijos e hijas económicamente dependientes son protegidos hasta los 21 años, mientras que bajo el régimen general sólo lo son hasta los 6 años. 

.Se carece de datos comparativos que permitan conocer la oportunidad y la calidad de los servicios

La suficiencia requiere también que los servicios estén disponibles cuando se necesitan (criterio de oportunidad)  y con los estándares apropiados (criterio de calidad). En general, los servicios de la seguridad social tienen mayor calidad y oportunidad  en la seguridad social y lo privado (aunque ambos están muy segmentados también) que en los de la salud pública¹². Un problema importante del cual carecemos de datos comprables es el de los tiempos de espera. En Costa Rica, que presenta el mejor desempeño en los restantes indicadores, para algunas especialidades quirúrgicas y exámenes relacionados con enfermedades catastróficas, estas pueden ser mayores a 3 meses y llegar al año. En Nicaragua la seguridad social tiene innumerables problemas de oportunidad (como filas o largos tiempos de espera), y los públicos de mala calidad como hacinamiento o carencia de implementos básicos. En Guatemala, la prensa ha señalado que la red hospitalaria enfrenta desabastecimiento de medicamentos y falta de recursos humanos para hacer frente, no sólo a las enfermedades crónicas y agudas, sino también de atención primaria frente a enfermedades como el dengue y la gripe A. Sin embargo, no fue posible identificar fuentes que documenten  este tipo de problemas de manera comparada.

En síntesis, la estratificación existente en Centroamérica refleja una combinación de la dimensión  socioeconómica con otras, de género y generacional, asociadas a la dependencia económica. La primera se expresa en formas de inclusión mercantil, de seguridad social o de salud pública según se trate de sectores de ingresos altos, medios o bajo, respectivamente. La segunda refuerza la desigualdad por la vía de, dentro de las propias familias, definir criterios diferenciados para las personas económicamente  dependientes,  mayoritariamente  niños/as y mujeres. La región está aún lejos de poder concebir los cuidados, principalmente femeninos, como un trabajo no remunerado que debería generar derechos de acceso equivalentes a los que genera el trabajo remunerado. En el caso de niños y niñas, en cuatro de los seis países el acceso mediante la salud pública y los seguros sociales es mínimo. Ambos temas, el acceso de quienes realizan trabajo no remunerado y de quienes son económica y cuidado dependientes deberían ser prioritarios en la construcción de un piso de protección social universal.

.SÍNTESISDE HALLAZGOS

En general, es evidente la alta correlación entre la arquitectura, los grados de desmercantilización reflejado en la inversión pública social y la desmercantilización efectivamente alcanzada en términos de acceso a servicios y a la suficiencia de las prestaciones. Cuanto más segmentada la arquitectura de los sistemas, menor la inversión pública, la cobertura y la suficiencia de servicios que pudieran constituirse en puntos de partida para garantizar mínimos universales a toda la población. En Centroamérica, cuanto mayor la segmentación, mayor la desprotección, mayor la carencia de paquetes básicos, menor el acceso a servicios de alta complejidad, y mayores los grados de desigualdad socioeconómica y según la inserción laboral de la población.

Al mismo tiempo, parte de la evidencia empírica relativa a El Salvador sugiere que de la mano de procesos políticos diversos, los países podrían no estar necesariamente atrapados en las arquitecturas iniciales y que podría ser posible que cambios incrementales a la postre condujeran a cambios en la arquitectura de los sistemas. De los países con una arquitectura segmentada, El Salvador tiene actualmente una mayor presencia relativa del gobierno en materia de inversión (en comparación a los otros tres países adonde el gasto privado supera la inversión social pública). Si se considera el indicador de atención especializada de los partos, este país tiene además un mejor punto de partida para construir un piso de protección social universal.

Además de cambios que tienen lugar en la dirección de una mayor desmercantilización, podrían estar también teniendo lugar en la dirección de una mayor mercantilización del bienestar. Así lo sugiere el rápido aumento del gasto privado en salud que ha tenido lugar en Costa Rica, el cual ha tenido hasta ahora lugar, si no en la arquitectura pública, sí en el régimen en el que ésta se inserta.

El Cuadro 10 presenta un resumen de los hallazgos previos de acuer-

do a la arquitectura unificada, dual o segmentada de los respectivos sistemas de salud.

.RETOS

La construcción de un piso de protección social universal parte de un imperativo normativo, es decir, de un principio orientador respecto al papel de la política social en el bienestar de las personas. Lo que este principio busca es algún grado y tipo de autonomía entre el poder adquisitivo y el acceso a derechos sociales como la salud. Promover  este principio requiere de un conjunto  de instrumentos de política: igual que los principios no pueden delinearse haciendo completa abstracción de dichos instrumentos (por ejemplo, las condiciones fiscales existentes), tampoco los instrumentos deberían valorarse haciendo abstracción de los imperativos normativos. Por ejemplo, bajo una arquitectura segmentada de servicios de salud, garantizar efectivamente prestaciones a toda la población, contar con recursos públicos que por sí solos los gobiernos difícilmente movilicen en el corto o mediano plazo.

Ante el tamaño del reto, podría requerirse que desde el estado se promuevan varias estrategias simultáneamente: sistemas de salud pública más y mejor dirigidos a la población necesitada (es decir, un acercamiento de tipo liberal-residual); sistemas contributivos, capaces de atender a la fuerza de trabajo asalariada y a sus familias (es decir, un acercamiento de corte corporativo); y servicios públicos como la atención primaria para toda la población (es decir, un acercamiento universal) (Esping-Andersen, 1990; Filgueira, 1998).

De las tres modalidades, una estrategia sólo o excesivamente sujeta a la inserción laboral de la población sería inadecuada en países con mercados laborales altamente informales y, por lo mismo, altamente dependientes de la emigración laboral. La población con trabajo remunerado informal y/o bajo la línea de pobreza –la mayoría de la población centroamericana– y una gran mayoría de mujeres cuyo trabajo es informal o no remunerado,  requieren  de mecanismos de acceso a los sistemas de salud que sean relativamente independientes de su inserción laboral. Requieren también ampliar la base contributiva de los sistemas a quienes mercantilizan su fuerza laboral fuera de las fronteras de los respectivos países.

Dada la cantidad, diversidad y recursos de poder de los actores implicados, la política de salud es de las más complejas, si no la más, de la política social. Mientras que por parte del estado, los sistemas de pensiones tienen básicamente que ver con administradores y beneficiarios, las de salud afectan directamente  a un amplio abanico de actores, desde profesionales de las ciencias médicas hasta proveedores de insumos como los farmacéuticos, pasando por laboratorios, gremios y entidades formadoras de recursos humanos. También, a diferencia de los sistemas de pensiones, en materia de salud la relación entre sectores público y privado es difícil de desentrañar. De hecho, por más público que sea un sistema de salud nunca es completamente público sino que, en algún nivel, para operar requiere de la interacción con el sector privado. A estos se agrega que, como lo ha evidenciado el sistema de salud de Costa Rica durante  la última década y media, dichas interacciones están frecuentemente marcadas por conflictos de intereses y límites porosos entre práctica pública y privada (Martínez Franzoni y Mesa-Lago, 2003). De allí que cualquier transformación en materia de salud tendrá una economía política compleja, caracterizada por dificultades para construir coaliciones transformadoras y por vetos relativamente fáciles de generar frente a los cambios. Por eso, las ideas para transformar los sistemas con frecuencia son obvias, no así las claves relativas a cómo lograr, efectivamente, promoverlas.

Una opción es descartar el universalismo por inviable, y básicamente recurrir al argumento tautológico de que el universalismo sólo es posible allí donde ya existe (en Centroamérica, en Costa Rica).

Una  segunda opción sería promover  la universalización de garantías máximas bajo la idea de que tanto la mercantilización como la segmentación del acceso a los servicios de salud son éticamente inadmisibles. Bajo arquitecturas segmentadas, por lo pronto este camino incluiría sólo pequeños sectores de la población y contradeciría el propio criterio de expansión universal que lo motiva.

Una tercera opción sería promover un universalismo básico comenzando por un conjunto dado de servicios garantizados que se vaya expandiendo a medida que toda la población tiene efectivamente garantizado el piso inicial. La gradualidad puede hacer los cambios viables tanto en términos financieros como, sobre todo, políticos. Aunque aún es incipiente, al menos en términos de enunciado, el sistema de protección  social universal salvadoreño podría estar comenzando  a transitar este camino.

Al inicio de este documento remarqué la pregunta de en qué medida el acceso a los servicios de salud en América Central estaría reforzando o alterando el patrón previo de alta y baja desmercantilización existente en países con régimen de bienestar estatal (con arquitectura unificada o dual) e informal (con arquitectura segmentada), respectivamente. ¿Priman los legados o las transformaciones recientes crean condiciones para cambios de régimen y de arquitectura? Por lo pronto priman los legados con algunos indicios de transformaciones, concretamente en Costa Rica y El Salvador, en distintas direcciones, de mayor y de menor desmercantilización, respectivamente. En materia de garantizar derechos sociales vinculados a los cuidados de la salud por parte de la mayoría de la población centroamericana la situación es, sin lugar a dudas, insatisfactoria dado los altos grados de desigualdad. Tal vez precisamente por ello es que la construcción de ese piso de protección social que se ha dado también  en llamar universalismo básico podría permitir reconciliar escenarios a la vez deseables y viables.

 Cuadro 10.

Centroamérica: Balance de los sistemas de salud según principios de la seguridad social.

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POSIBILIDADES Y RESTRICCIONES DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS: EL CASO DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO

 Laura Golbert*

La recuperación de la Argentina luego de la crisis del año 2001–crisis que afectó todas las esferas de la vida económica, social y política poniendo incluso en duda la gobernabilidad del país– fue sorprendentemente rápida. Dos años más tarde, no sólo se había logrado apaciguar el conflicto social y retomado el funcionamiento de las instituciones políticas sino que la actividad económica experimentaba una acelerada recuperación con un PBI creciendo a un 9% por año. Este escenario parecía propicio para poner en marcha una estrategia de intervención social que restañara las heridas dejadas por los muchos años de privaciones económicas: la pobreza, el desempleo, la marginalidad no surgieron con la crisis del 2001 sino que son problemas de vieja data.

Así lo hizo el presidente electo en mayo del 2003, Néstor Kirchner. Durante su gobierno se implementaron amplias y generosas moratorias que permitieron la incorporación de más de un millón de personas al sistema, hubo incrementos en los haberes jubilatorios y en las asignaciones familiares, se elevaron los montos  mínimos  y máximos del Seguro de Desempleo, se reactivaron las negociaciones colectivas, se mejoraron los salarios, se aumentó el salario mínimo y se tomaron medidas para promover el empleo registrado.

Este tipo de intervención  se continúo  con la asunción, en el año 2007, de Cristina Fernández de Kirchner. La nueva administración procuró, además, revertir algunas de las medidas de cuño neo liberal implementadas en los noventa. La reestatización del sistema de previsión social constituye los ejemplos más resonantes de este cambio. Otro hecho destacado de este gobierno fue la universalización de la asignación por hijo inscripto en el sistema de Seguridad Social, con independencia  de las contribuciones realizadas que fue un cambio significativo en la orientación de las políticas sociales.

Este afán reformista no se extendió al conjunto de las políticas sociales. A diferencia de lo sucedido con el sistema previsional y/o con la implementación de la Asignación Universal por Hijo, la intervención del gobierno nacional en el campo de la salud –pese a las inequidades existentes– se limitó a implementar políticas públicas de asistencia a los sectores más vulnerables sin tocar el sistema.

En el texto que aquí presentamos analizamos estos diferentes tipos de intervención. Las preguntas que guiaron este trabajo estuvieron referidas a los límites y posibilidades de una estrategia de intervención en los distintos campos de las políticas públicas como consecuencia del papel jugado por los actores involucrados en los distintos campos de las políticas públicas.

LOS CAMBIOS POSTERIORES A LA CRISIS DEL 2001¹.

En los comicios electorales del 2003, triunfó con el 22% de los votos el candidato oficial, el Dr. Néstor Kirchner. Los cambios instrumentados en la política económica permitieron una rápida, y para algunos inesperada, recuperación de la economía y con ello una reducción de la tasa de desempleo y de pobreza.

El gobierno apostó a volver a colocar el empleo como la correa de transmisión entre el crecimiento de la economía y el bienestar de los hogares. De ahí la consigna que “la mejor política social es la generación de empleo”. Su apuesta fue a favor de la creación de un empleo de calidad, o un empleo decente al decir de la Organización Internacional del Trabajo. La activa presencia del Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad social, ampliando la cuadrilla de inspectores de trabajo e implementando una activa política a favor del empleo registrado, logró mejorar esta situación: el empleo registrado creció un 64% entre comienzos del 2002 hasta el último trimestre del 2009, como se observa en el siguiente gráfico.

Gráfico  1.

Evolución del nivel  de empleo registrado  del sector  privado.  Período 1996-

009. Gran Buenos  Aires y todo  el país.

Fuente: Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social en base a la Encuesta de Indicadores Laborales y a los datos del Sistema Integrado Previsional Argentino.

En estos años se recuperó también el diálogo social. Mientras que en el año 2004 se realizaron 348 negociaciones colectivas abarcando a 1.220.000 trabajadores, en el año 2010 se hicieron casi 2000 convenciones colectivas con 8.770.000 trabajadores comprendidos².

Después de diez años de congelamiento, se volvió a reunir el Consejo del Salario Mínimo, la Productividad y el Empleo. Este organismo de carácter tripartido (gobierno, sindicatos y cámaras empresarios) modificó los niveles del salario mínimo que fueron ajustándose año por año, como se observa en el siguiente cuadro. Hubo también aumentos salariales que en un principio fueron no remunerativos y que posteriormente se incorporaron al salario. Estos aumentos establecieron el piso de las discusiones salariales para la negociación de los convenios colectivos.

Cuadro  1.

Ingresos,  salarios y costo  laboral

Fuente: Boletín de Estadísticas Laborales. Ministerio de Trabajo Empleo y Seguridad Social (2011).

LOS AVANCES EN EL CAMPO DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

En el campo de la Seguridad Social, a partir del año 2007 comienzan a tomarse una serie de medidas con el objetivo de reparar los efectos del proceso de exclusión social generada, en buena medida, por la política neoliberal de los años noventa³. En este marco se inscribe la sanción de la Ley N° 25.994 que establece una moratoria para que aquellas personas que habían quedado fuera del sistema de seguridad social puedan acceder al beneficio previsional. Con esta medida más de 2 millones de personas mayores de 60 años en el caso de las mujeres y de más 65 años en el caso de los hombres, pudieron acceder a la jubilación mínima pagando una cuota mínima durante cinco años. Estos nuevos jubilados representan más del 45% del total de jubilados y pensionados del sistema.

Gráfico  2.

Evolución de Jubilaciones y Pensiones por el SIPA Período 1° Trim. 2003 al 1° Trim. 2009

Fuente: Boletín de Estadístico de la Seguridad Social, Dirección Nacional de Programación Económica, Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social.

Como puede observarse en el Gráfico 2, el incremento de beneficios prácticamente se duplicó. Este aumento en el número de jubilaciones permitió incrementar la tasa de cobertura del sistema a casi el 90% de la población mayor de 60 años, el porcentaje más alto desde que se inicia el sistema de seguridad social.

La Ley N° 26.222 del año 2008 de libre opción permitió a los trabajadores volver al sistema público de reparto, modificando la restricción que estaba vigente en la Ley N° 24.241⁴. A comienzos de noviembre del 2008⁵, la Cámara de Diputados dio media sanción al proyecto de estatización del sistema previsional, al aprobarlo con 162 votos a favor y 75 en contra. La baja cobertura, los bajos haberes, los problemas de financiamiento  en un mercado donde predomina  el informalismo  fueron los argumentos utilizados para plantear estos cambios. La ley finalmente sancionada, que lleva el número 26.425, eliminó el sistema de capitalización e instituyó nuevamente como sistema único de seguridad social el público de reparto denominado  Sistema Integrado Previsional Argentino (SIPA) basado en la solidaridad, tanto intergeneracional como intrageneracional y en la equidad. De esta manera el Estado argentino pudo recomponer los recursos públicos y recuperar los ahorros de los trabajadores para contribuir, entre otros aspectos, a la conformación de un Fondo de Garantía del Sistema que le de fortaleza y viabilidad financiera en el tiempo⁶.

La Ley N° 26.417 (2008) de Movilidad de las Prestaciones del Régimen Previsional Público instituyó un sistema y una fórmula de actualización de las prestaciones para elevar los haberes dos veces por año (marzo y septiembre) de forma automática. En términos porcentuales, los aumentos significaron un incremento  de los haberes, desde marzo del 2009 a marzo del 2010, en cerca de 30%.

En octubre del 2009 el gobierno tomó una decisión que marca un cambio en la orientación de las políticas sociales. El Decreto N° 1.602 de octubre de 2009 instituyó la Asignación Universal por Hijo para protección social (AUH). Gracias a este decreto, cerca de 5 millones de niños, niñas y adolescentes hasta 18 años recibirán un beneficio equivalente a $180 cada una, y que dos años más tarde, por los aumentos habidos en los precios de la economía, fue aumentado a $270. El decreto, que introduce modificaciones a la Ley N° 24.714 de Asignaciones Familiares, lo encuadra dentro de los derechos de la seguridad social: la asistencia a los niños ya no depende de la buena voluntad de los gobiernos ni de los recursos disponibles⁷.

Esta medida –tendiente a corregir inequidades surgidas de un mercado de trabajo que pese a las mejoras en materia de empleo de los últimos años todavía mantiene rasgos de precariedad y exclusión– permitió cubrir a cerca de 3,5 millones de niños y adolescentes, y a más de 1,8 millones hogares.

LAS POLÍTICAS DE SALUD.

Los cambios introducidos en el ámbito de la protección social como la estatización del sistema previsional, el avance en la cobertura, el aumento en el número  de convenios colectivos firmados, la implementación de la Asignación Universal por Hijo marcan la preocupación de un gobierno por aumentar los niveles de equidad y mejorar la calidad de vida de los ciudadanos a partir de una fuerte intervención estatal. En el caso del sector salud, la estrategia implementada fue otra. Para analizar estas diferencias comenzaremos describiendo las principales características del sector así como los principales programas implementados a partir de la crisis del 2001.

El sistema de salud.

El sistema de financiamiento y atención de la salud en la Argentina se encuentra  fragmentado desde el punto de vista administrativo (descentralización provincial) y por tipo de cobertura (público, fondos de seguridad social y prepagas). La organización federal en el caso particular argentino se manifiesta en la asignación y principalmente en la gestión de recursos en el sistema de salud. Los ministerios de salud de cada provincia son responsables del presupuesto público del sector en su jurisdicción, con limitada injerencia de la autoridad nacional. Este esquema impacta en la disponibilidad de recursos financieros de cada provincia, con consecuencias sobre la equidad interjurisdiccional.

El país cuenta, además, con instituciones de aseguramiento social propias de cada jurisdicción y transversales entre jurisdicciones. Las obras sociales provinciales son las instituciones de seguridad social de los empleados públicos provinciales y sus familias. Entre las instituciones de aseguramiento social transversal, es decir, las obras sociales nacionales, se cuentan el Instituto Nacional de Jubilados y Pensionados (conocido como PAMI, sigla que corresponde al Programa de Asistencia Médica Integral) y las obras sociales sindicales o nacionales, organizadas por tipo de actividad económica, las que se financian con aportes patronales y salariales⁸.

A los 24 ministerios de salud provinciales y un número equivalente de obras sociales provinciales, hay que adicionar 250 fondos de seguridad social de las obras sociales sindicales, 50 prepagas y múltiples fondos municipales de gestión y gasto en salud, sumando así cerca de 500 fondos intervinientes⁹  en el sistema de salud.

Las obras sociales, que cobran impulso en los años del gobierno peronista (1946/55), son tributarias de las mutuales o asociaciones de socorro mutuo organizadas por los inmigrantes a comienzos del siglo XX. A fines de la década de los sesenta, el gobierno militar de la llamada Revolución Argentina impuso una nueva reglamentación que introdujo cambios importantes al sistema. La Ley N° 18.610, promulgada en 1969, estableció la obligatoriedad de los aportes patronales y de los trabajadores, y otorgaba a los sindicatos el poder de administrar esos fondos a través de las obras sociales. Con esta medida creció dramáticamente el poder económico y político de los sindicatos y aumentó la fragmentación en el sistema de salud.

La fragmentación es tan grande que algunos autores consideran que no se debe hablar de un sistema –el uso de la noción de “sistema” implica imputar un mínimo de unidad y mínima consistencia como para poder asumir mínimas condiciones de integración, coordinación y gobernabilidad– sino que cada uno de ellos constituye un sistema en sí mismo con importantes grados de desarticulación¹⁰.

Si bien hasta el presente los intentos de legislar una Ley Nacional de Salud no tuvieron éxito, el Ministerio de Salud de la Nación junto con el Consejo Federal de Salud (COFESA)¹¹ son los encargados de elaborar el Plan Nacional Federal que fija las prioridades de política sanitaria. Para el período 2010/2016, el Plan Federal establece que el Ministerio de Salud tiene como misión, entre otras, de integrar la oferta programática en función de los Ciclos de Vida, avanzando hacia la cobertura universal, así como definir políticas de Recursos Humanos en salud y apoyar el desarrollo de las mismas en todas las jurisdicciones.

Los nuevos programas de salud.

La política de corte neo liberal impulsada por el gobierno de Menem desencadenó un proceso de pauperización y expulsión del mercado de trabajo que la crisis del 2001 profundizó  aun más: a comienzos del milenio cerca del 60% habían perdido su cobertura de seguro de salud. La situación se tornó más dramática por el considerable incremento del precio de los medicamentos que entre los años 1990 y 2001 subieron un 309%, mientras que la inflación total fue del orden del 203%.

En esta circunstancia, y como una medida de emergencia para apaliar la situación de los más vulnerables para quienes el gasto de bolsillo de los medicamentos resultaba inalcanzable, el Ministerio de Salud del gobierno encabezado por Eduardo Duhalde (2002/2003) propuso una serie de medidas sobre medicamentos esenciales. Dicha estrategia se basó en tres ejes principales:

(i) la prescripción de los medicamentos por su nombre genérico,

(ii) la selectividad en la financiación de los medicamentos por los seguros de salud,

(iii) la provisión pública para sectores de la población sin cobertura sanitaria ni recursos para adquirirlos.

Las primeras dos estrategias estuvieron dirigidas a mejorar las condiciones de acceso de la población con capacidad financiera y/o con un sistema de cofinanciamiento de los medicamentos. Para ello, se dispuso a partir de la reforma del Programa Médico Obligatorio –programa impulsado en los años del menemismo y que se analizará más adelante– un paquete de servicios básicos de salud que obliga al sistema de seguridad social y a las empresas de medicina prepaga a cubrir un listado de 216 medicamentos ambulatorios.

El tercer componente  de la Política Nacional de Medicamentos consistió en un programa de provisión pública. Las medidas anteriores estaban destinadas a aquellas personas que cuentan con cobertura de salud y/o recursos para acceder a los medicamentos. Para aquellas que dependen exclusivamente del sistema de salud público para el acceso a los mismos y para cumplir con este objetivo fue que se creó el Programa Remediar.

El Programa Remediar.

El Programa Remediar es un plan centralizado de acción conjunta entre el Ministerio de Salud de la Nación y el Programa de Reforma de Atención de la Salud (PROAPS), que cuenta con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo. El mismo fue creado con el fin de enfrentar la emergencia sanitaria decretada en 2002. Su objetivo es la provisión gratuita de medicamentos ambulatorios en Centros de Atención Primaria (CAPS). También se busca fortalecer un modelo de atención primaria y promover políticas saludables con gestión participativa.

La identificación del beneficiario se hace de manera indirecta mediante la concurrencia del mismo a un Centro de Atención proveedor de medicamentos. Consecuentemente, no existen criterios definidos de elegibilidad de usuarios. Los mismos resultan elegibles en la medida que acudan al CAP en busca de atención médica y se le prescriba un medicamento incorporado en el botiquín Remediar.

La población que consulta a los profesionales del CAP de su zona de residencia, puede acceder gratuitamente a la medicación recetada a partir del retiro de la misma en la farmacia del centro de atención primaria, firmando una receta específica del programa.

El diseño del programa fijó que la composición y cantidad de los botiquines de medicamentos distribuidos aumente de forma progresiva, así como la cantidad de CAPS beneficiarios hasta cubrir el 100 % de los centros existentes sin considerar la ampliación de la red nacional de CAPS.

La entrega de remedios a nivel de CAP permitió un alto grado de focalización en la población de menores recursos. En este sentido, durante el año 2003, el 91.7 por ciento de los consultantes a los Centros de Salud beneficiados por el programa se encontraban por debajo de la línea de pobreza, mientras que el 80% de las consultas fueron realizadas por personas sin cobertura en salud. El programa siguió avanzando en cobertura. Como se observa en el cuadro siguiente, hoy el acumulado de consultas, recetas emitidas y entrega de medicamentos alcanza cifras millonarias. Un dato que llama la atención es que pese a la cobertura alcanzada, la participación del Remediar en el gasto público en salud del año 2010 no alcanza al 1.9%.

Cuadro  2.

Estadísticas  Generales  del Programa  Remediar

Año 2010-2011

Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos del Ministerio de Salud sobre el programa Remediar.

Bajo el supuesto que la organización de redes integrales de servicios de salud mejora la accesibilidad al sistema y la atención de salud de la población, en el año 2009 el programa Remediar incorporó el componente “Redes”. Las redes de salud involucran a actores que brindan servicios de salud entre distintos niveles de atención y distintas regiones, así como a personas u organizaciones que no necesariamente se desempeñan como efectores en los servicios.

El propósito del Programa es, justamente, realizar un trabajo conjunto con las autoridades provinciales y municipales promoviendo  la participación de todos los actores de las redes seleccionadas por cada provincia. Supone, por lo tanto, un esquema de coordinación de la oferta sanitaria desde el gobierno nacional incluida en la estrategia de la Atención Primaria a la Salud. Desde el programa se realiza un aporte técnico para acompañar a los equipos locales tanto para el diagnóstico como la implementación de proyectos provinciales. Una iniciativa de este tipo significa, sin duda, un avance en el ordenamiento del sector salud.

El Plan Nacer.

En al año 2005 con el propósito de disminuir los índices de morbimortalidad infantil y fortalecer la red pública de servicios de salud, se puso en marcha el Plan Nacer. Este Plan, considerado como un proyecto de inversión en salud materno infantil, brinda cobertura de salud a embarazadas, puérperas hasta 45 días y niños/as menores de 6 años que no tienen obra social.

En el marco del Plan Federal de Salud, buscando disminuir las brechas entre jurisdicciones, el programa funciona con el esquema de un seguro público en los hospitales, maternidades y centros de atención de todo el país. La provisión gratuita incluye un conjunto  de prestaciones esenciales: controles de salud, ecografías, vacunas, consejerías, estudios de laboratorio, consultas oftalmológicas y odontológicas, entre otras.

En la actualidad, el Plan Nacer cuenta con 1,5 millones de beneficiarios. La propuesta para el segundo semestre de 2011, es alcanzar 3,7 millones de mujeres de 20 a 64 años y extender la cobertura a los niños, niñas y adolescentes hasta los 19 años, y las mujeres de 20 a 64 años que no tengan obra social ni prepaga. Se espera que con esta medida se incorporarán 7,5 millones de personas a esta prestación alcanzando, entonces, un total de 9,2 millones beneficiarios.

Como en el caso del Remediar, el plan Nacer cuenta con financiamiento  de los organismos de crédito internacionales, en este caso del Banco Mundial.

Las inequidades en el sector salud.

El gasto total per cápita de la Argentina es el más alto de América Latina¹². Esta privilegiada ubicación en el ranking se mantiene si tenemos en cuenta la participación del gasto en el PBI que, en el caso argentino, alcanza al 9.6%. Sin embargo, los resultados no son los esperados: la tasa de mortalidad infantil se encuentra en cuarto lugar en comparación con otros países de la región¹³. Es que buena parte del gasto, como se observa en el Cuadro 3, es privado y no se utiliza para financiar políticas de salud, ni cumple funciones redistributivas. La participación del gasto público se limita al 2,7% del PBI. El resto queda en manos de instituciones teóricamente “sin fines de lucro”, como son las obras sociales, “con motivaciones difusas con esquemas redistributivos en retroceso y solo parcialmente reguladas” (Cetrangolo O. y Anllo G., 2007: 413).

Cuadro  3.

Gasto  en Salud en el porcentaje del PBI

Fuente: Elaboración propia.

A esta inequidad en la distribución del gasto total en salud se suma una mala asignación del gasto público. De acuerdo con Cetrángolo  y Devoto, “la salud pública al seguir un modelo basado casi exclusivamente en la actividad hospitalaria, destina casi todos sus recurso al nivel secundario (patologías más serias que requieren  cuidados especiales o internación), al terciario (alta complejidad) y a las emergencias. Este tipo de asignación del presupuesto va en desmedro del desarrollo de programas de atención primaria, que son la puerta de entrada natural al sistema de atención médica y más efectivos en el largo plazo. En cambio, el sistema presenta una expansión desmedida de algunos proveedores: un elevado número  de médicos (en especial de especialistas) y con un exceso de equipamiento caro y subutilizado y de camas hospitalarios y sanatoriales” (Cetrángolo y Devoto, 2002: 15).

Otro indicador de la inequidad existente en el sistema es la distribución del gasto entre las provincias argentinas. Las diferencias en la asignación del gasto en salud en las provincias se profundizaron durante  el último gobierno militar al promover la descentralización de los servicios de salud¹⁴. Descentralización que se completó en los noventa con la transferencia a la ciudad de Buenos Aires de hospitales y algunas instituciones  especializadas. La equidad, entre las distintas jurisdicciones provinciales, de la cobertura  pública no fue un criterio a la hora de asignar los recursos nacionales: las provincias con mayores porcentajes de población con NBI  o menor  producto  geográfico no recibieron necesariamente mayor proporción de recursos del gobierno central (Maceira, 2002).

En los noventa la dispersión del gasto per cápita en salud entre las distintas provincias se acrecentó. En 1993 las erogaciones medias correspondientes a la provincia de Tierra del Fuego ($400) representan más de seis veces el gasto correspondiente a la provincia de Buenos Aires ($ 63). Esta brecha se incrementó  hacia el año 2000 cuando el gasto per cápita máximo correspondiente  a la provincia de Santa Cruz ($ 344) fue siete veces el de la provincia de Corrientes ($ 49,9), la provincia con la menor erogación promedio. En algunas provincias con un alto nivel de pobreza incluso se redujo el gasto en salud en ese periodo (1993/200) como fue el caso de Buenos Aires, Corrientes, Misiones, Salta y Tucumán.  Esta dispersión se refleja, hasta el día de hoy, en las dramáticas diferencias de las tasas de mortalidad infantil entre las provincias, indicador de la más alta inequidad en el campo de la salud.

Cuadro  4.

Mortalidad  infantil  en Argentina (junio  de 2010)

Fuente: Dirección de Estadística e Información de Salud, Ministerio de Salud de la Nación. http://www.deis.gov.ar/

A las inequidades regionales se le suman las que derivan de la situación laboral. En el año 2005, el 56% de la población contaba con algún mecanismo de seguro social, ya sea obra social sindical, provincial o el Instituto Nacional de Jubilados y Pensionados, en tanto 10% de los individuos aportaban a una cobertura prepaga de seguro individual.

Para aquellos que no tienen seguros formales, alrededor del 34% de la población, su cobertura se realiza a través del sistema público (hospitales y centros de atención primaria de salud), contando para ello sólo el 28% de los recursos totales del sistema de salud.

 Cuadro  5.

Cobertura  por quintil  de ingreso,  2005 

Fuente: Maceira, Daniel sobre la base de datos del Ministerio de Salud de la Nación, Encuesta de Consumo, 2005. Inequidad en el acceso a la salud, Cuadernos del Claeh, no. 99, Montevideo, año 32, 2009/2, p. 7/17.

¿Qué pasa en el interior del subsistema de obras sociales? ¿Se observan también diferencias? De acuerdo a la ley de obras sociales sancionadas en los setenta, la afiliación de los trabajadores y su familia era compulsiva a la obra social correspondiente a su rama de actividad. El aporte estaba estipulado como un porcentaje del salario y las prestaciones eran uniformes en el interior de cada obra social. En otras palabras, si bien las prestaciones podían diferir entre las distintas obras sociales, eran homogéneas en el interior de cada una.

Las reformas de los noventa introdujeron cambios en esta situación.

En enero 1993, el Poder Ejecutivo Nacional resolvió por un decreto, como se analiza más adelante, la desregulación de las obras sociales sindicales. Se permitió, además, la coexistencia de planes diferenciales: las obras sociales dejaron de tener un plan único de salud para todos los afiliados estableciendo como única obligación la aplicación del Programa Médico Obligatorio, un conjunto de prestaciones básicas para todos sus afiliados. En caso de que el monto de los aportes de un titular no llegara a cubrir el valor de las prestaciones básicas, la Superintendencia de Seguros de Salud es el responsable de compensar a la obra social. El resultado de estas modificaciones fue la desaparición de la redistribución hacia el interior de cada obra social y, por lo tanto, de prestaciones diferenciadas en el interior de cada obra social, quedando sólo el aporte al Fondo Solidario de Redistribución como factor de solidaridad a través del financiamiento (Cetrángolo y Anlló, 2007: 414).

Los intentos de reforma en el campo  de la salud¹⁵.

Hay que remontarse a fines del siglo XIX para encontrar los orígenes de esta fragmentación. En aquellos años las sociedades de beneficencia, los gobiernos provinciales y el gobierno nacional competían tanto por la administración de las instituciones de salud como por los recursos públicos. La llegada de los inmigrantes a comienzos del siglo XX profundizó esta fragmentación con la creación de mutuales y sociedades de socorros mutuos para la atención de los coterráneos.

En 1946 el presidente Juan D. Perón se propuso la centralización y expansión de los servicios de salud a lo largo del país, mejorar la oferta de médicos y enfermeros, y construir una seguridad social universal. Los niveles de contribución para el sostenimiento de este seguro se calcularían de acuerdo al ingreso de una familia modesta promedio y se financiarían con aportes de trabajadores y empleadores, incrementados en forma progresiva según los salarios. Los beneficios comprendían jubilación a los 60 años y seguros contra accidentes, enfermedades, maternidad, incapacidad, fallecimiento y desempleo.

Los fondos recaudados por la Seguridad Social se sumarían a los del Fondo Nacional de Salud. De esta manera, según se señala en el Primer Plan Quinquenal,  “se podrá ofrecer a la población no pudiente (65% de los habitantes) una asistencia médica completa, perfecta y gratuita (médicos, especialistas y farmacia), a un 20% asistencia a tarifas reducidas, quedando un 15% de la población –es decir la pudiente– librada a la asistencia médica libremente convenida (ejercicio liberal de la profesión). Además se abordarán en gran escala los problemas de la salubridad del territorio y la investigación científica de los problemas sanitarios de la Nación” (Plan Quinquenal 1947-1951: 13).

La creación de la Secretaría de Salud Pública –organismo desde el cual se comenzaría a implementar esta propuesta– fue un primer paso para llevar a cabo la centralización que colocaría a toda la oferta de salud, incluidos los hospitales privados y los que administraban las sociedades de beneficencia, bajo la órbita del Estado. Pero este proyecto de centralización enfrentaba algunos obstáculos. La Fundación Eva Perón, que tenía a su cargo una serie de hospitales y centros de salud, no estaba dispuesta a entregarlos al Ministerio de Salud. Además, en las provincias las sociedades de beneficencia siguieran ocupando un lugar central en la administración de la salud, siendo éste otro escollo para lograr la centralización buscada por el proyecto Carrillo. Por su parte, los sindicatos –continuando la tradición de las mutuales y sociedades de socorros mutuos creadas con la llegada de los inmigrantes– aspiraban a brindar servicios de salud a los afiliados de su sindicato. El crecimiento alcanzado en estos años con el consiguiente aumento en los recursos financieros hacia factible poner en práctica esta aspiración. La apuesta de los sindicatos contribuyó, como era de esperar, a profundizar la tendencia a la fragmentación, característica del sector desde los inicios del siglo XX.

El segundo Plan Quinquenal,  cuyo inicio está fechado en 1952, confirmó el eclipse del proyecto de centralización al incluir entre sus metas que los gremios desarrollaran sus propios servicios asistenciales. “El Plan asignaba a las cooperativas y mutualidades un papel fundamental  en la organización de los servicios y en el otorgamiento de las prestaciones de la seguridad social, toda vez que consideraba equivocado prescindir de una colaboración tan valiosa como la que pueden prestar las mismas por la importancia y la calidad de los distintos servicios, que organizados por distintos gremios se encuentran  en pleno y eficiente funcionamiento (Carrillo, 1954: 424).

Años más tarde, cuando los destinos del país estaban regidos por un gobierno militar (1966/73), el Secretario de Salud Pública de la Nación, Ezequiel Holmberg, desarrolló un proyecto que pretendía ordenar el sistema de salud a nivel nacional y orientar las políticas de salud hacia un sistema más previsible y coherente, buscando una coordinación entre los diferentes niveles de prestación, integrando al sector público con el de las OSS y las mutuales y el sector privado. Este proyecto no tuvo apoyo por parte de los sectores privados –que se veían fuertemente perjudicados– y fue resistido por el sector sindical quienes los veían como pérdida de las conquistas históricamente ganadas por el movimiento obrero. Finalmente, no prosperó.

En el corto período (1973/76) que el peronismo vuelve a ser gobierno, hubo un nuevo intento de ordenar el sistema de salud a partir del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) a cargo del Secretario de Salud Público. De acuerdo con el proyecto presentado, si bien era responsabilidad del Estado, el Sistema iba a estar dirigido por un Consejo Nacional de Salud con participación de los distintos actores del sector. La financiación del sistema iba a regirse por los principios de solidaridad social y justicia distributiva, aumentando, con este fin, los presupuestos estatales de salud con fondos de rentas generales y recursos de otros sectores en un Fondo Financiero Sanitario Nacional. Organizaba también una Carrera Médica Nacional y otra para el equipo profesional y técnico: ingreso por concurso, estabilidad, posibilidad de ascenso y retribución justa. Sin embargo, los dirigentes sindicales, como el subsector privado, se opusieron al proyecto exigiendo la excepción de sus Obras Sociales en ese sistema. Finalmente se aprobó la Ley N° 20.748 que distó mucho del proyecto original. Fue solamente adoptada por las provincias de San Luis, La Rioja, Chaco y Formosa. El SNIS se fue debilitando hasta que en 1977 desapareció del presupuesto nacional.

En 1978 el gobierno militar transfirió, sin los debidos recursos, hospitales públicos a las provincias de Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Santa Fe, Santiago del Estero, Tucumán (Ley N° 21.883). Esta modalidad de transferencia, como señalan Cetrángolo y Gatto, fue posible porque estuvo protagonizada por un gobierno nacional autoritario no respetuoso del orden constitucional y por gobiernos provinciales delegados del poder (Cetrángolo  y Gatto,  2002).

Con el regreso a la democracia el Dr. Aldo Neri, Ministro de Salud del gobierno encabezado por el Dr. Raúl Alfonsín, retomó la idea de articular los diferentes subsistemas a través de un seguro unificado de salud. El proyecto planeaba nivelar la fuerte desigualdad interna de las obras sociales e incluir gradualmente la población más pobre o no cubierta, en igualdad de derechos, con financiamiento compartido tanto por la jurisdicción nacional como las provinciales. En lo que se refiere a su financiamiento se proponía una contribución  del 7,5% sobre la nómina salarial exclusivamente a cargo del empleador, complementando los recursos con cuentas generales del Estado Nacional y de los estados provinciales. Promovía al mismo tiempo una reforma organizativa de los hospitales y centros de salud públicos y de los establecimientos privados. Los sindicatos participarían de la ANSSAL (Administración Nacional del Seguro de Salud) que asumiría las funciones del Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS)  y no serían designados por los respectivos sindicatos sino mediante elecciones generales propias y separadas entre los afiliados de las obras sociales.

Este proyecto fue elevado para su tratamiento con el título de Seguro Nacional de Salud. Por presiones del sector privado de salud y de los dirigentes sindicales que consideraban que este proyecto recortaba su poder económico y político, se demoró su tratamiento en las Cámaras. Para superar esta situación, el gobierno decidió comenzar una negociación con los actores involucrados que se extendió durante casi tres años; el Ministerio de Salud Pública debió aceptar muchas de las exigencias de la CGT. “El proyecto debilitado y partido en dos leyes –de Obras Sociales (Ley N°23.660) y de Seguro de Salud (Ley N° 23.661)–, fue sancionado pocos meses antes del final del gobierno y resultó luego congelado por el desinterés político de las administraciones que siguieron” (Alfonsín, 2004: 296). La Ley N° 23.660 derogaba la Ley N°18.610 de Obras Sociales de 1970.

Con la promulgación de la Ley N° 23.660 de Obras Sociales y la N° 23.662 del Seguro de Salud, la conducción de las obras sociales correspondió a la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL). La conducción de la ANSAAL, incluida en la órbita de la Secretaría de Salud, era colegiada, con representación mayoritaria del Estado y de los trabajadores y empresarios. Se financiaba con el 10% de los aportes del sistema y el 50% de recursos de distinta naturaleza. Los fondos del ANSAAL operan como redistribución de recursos entre las obras sociales.

En la década de los noventa, como se señaló anteriormente,  el primer proyecto presentado por el gobierno menemista establecía que cada trabajador pudiera elegir libremente a su prestador tanto entre las obras sociales sindicales como entre los prestadores privados. Los sindicalistas se opusieron a esta propuesta de completa desregulación de las obras sociales. Recién varios años más tarde y luego de largas negociaciones –el gobierno necesitaba del apoyo de la dirigencia sindical para las reformas encaradas, entre ellas la flexibilización laboral– se llegó a un acuerdo: la libre elección de los afiliados sólo era posible entre las obras sociales. El pago de las deudas contraídas por las obras sociales fueron parte de esta negociación: los sindicatos fueron favorecidos con un largo plan de pagos. De todas maneras, como era previsible, el cambio no afecto por igual a todas las obras sociales: las que contaban con recursos más cuantiosos fueron beneficiadas al recibir un mayor número de trabajadores (Etchemendy y Palermo,1998)¹⁶.

REFLEXIONES FINALES.

Los intentos de reforma al sistema de salud, descriptos brevemente en el punto anterior, no llegaron a buen puerto aunque quienes lo intentaron fueran gobiernos, civiles o militares, con mayor o menor legitimidad política. Cuando  Nestor  Kirchner asume el gobierno, la Argentina recién comenzaba a recuperarse de las consecuencias de las políticas económicas y sociales implementadas en los noventa y agudizadas por la crisis del 2001. En esta situación y habiendo ganado con el 22% de los votos, el gobierno implementó algunas políticas sociales de importancia, como fue el caso del Programa Remediar, pero no contaba con suficiente legitimidad de origen como para emprender grandes cambios.

En un escenario diferente, con una economía que exhibía tasas altas y sostenibles de crecimiento, y mayor apoyo electoral, el gobierno, encabezado por la presidenta Cristina Fernandez de Kirchner, propuso la reforma al sistema previsional. Reforma que contó con un amplio consenso político y una débil oposición de los damnificados por la medida.

En el caso del sistema de salud, la presencia de múltiples actores que podían ejercer, como sucedió en otros intentos de reforma a lo largo del siglo XX, un fuerte poder de veto y una alta capacidad de movilización ante cambios que atentaran contra sus intereses, disuadió al gobierno de una intervención  que modificara la situación existente. Los programas impulsados en esos años, si bien fueron innovadores en su propuesta de asistir a los más vulnerables, dejaba intacto al sistema. Que los sindicatos, actor clave en este sector, fuera un aliado importante del gobierno fue otro factor a tener en cuenta a la hora de explicar estas diferentes estrategias.

Los obstáculos para promover cambios en el sector salud no pueden ser atribuidos exclusivamente a los sindicatos. La presencia de otras corporaciones poderosas por su capacidad económica e influencia política como las asociaciones de profesionales de médicos, las de clínicas y sanatorios y los laboratorios, así como los gobiernos provinciales, pesan a la hora de considerar una intervención en el campo de la salud. La propia multiplicidad de actores (son cerca de quinientos los fondos intervinientes) constituye una dificultad casi insalvable a la hora de buscar un consenso para modificar las reglas de juego, establecer nuevas normativas o, incluso, asignar prioridades en el sector salud. La fragmentación –fuente de inequidad e ineficiencia– constituye, por lo tanto, uno de los principales obstáculos que se deberá enfrentar para cualquier intento de reforma del sistema.

¿Habrá, entonces, que dejar las cosas como están? ¿O es posible pensar algún tipo de intervención que permita comenzar a ordenar el caótico sistema de salud argentino? Hoy, formularse esta pregunta adquiere sentido por dos razones. En primer lugar, la actual presidenta Cristina Fernández de Kirchner fue reelecta como presidenta de la Nación en octubre de 2011 por un mandato de cuatro años con el 54% de los votos. A este importante apoyo electoral se suma otro dato político favorable en un país federal y con los hospitales públicos descentralizados: salvo cuatro provincias, el resto participa del mismo espacio político que la presidenta. En segunda lugar, la voluntad de la presidenta de construir una Argentina más igualitaria como lo ha manifestado en reiteradas ocasiones.

El poder político y la voluntad de cambio son condiciones necesarias pero no suficientes para avanzar en el ordenamiento  del sistema de salud. Reforzar la autoridad estatal es un requisito ineludible. Se precisa un estado, tanto nacional, provincial como municipal, fortalecido financieramente y con recursos humanos  capacitados como para mejorar la calidad y accesibilidad de la atención médica, y poner en marcha una política pública de salud sustentable. Son tareas claves en ese sentido, aunque no las únicas, el aumento en el gasto público –el área de salud pública debe contar con recursos suficientes para remunerar y capacitar adecuadamente a los recursos humanos del sector, así como para invertir en equipamiento hospitalario–, mejoras en la gestión tanto en lo que se refiere a los sistemas de información como al monitoreo y evaluación de las políticas, fortalecimiento de las redes de salud y de las capacidades de coordinación de acciones con otras áreas.

Con un sistema público así fortalecido, el Estado nacional en sus negociaciones con otros actores tendrá posibilidades de obtener mejoras de eficiencia y equidad en el sistema de salud.

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.SEGMENTACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO: ACTORES Y RAÍCES HISTÓRICAS

EnriqueValencia Lomelí¹

La construcción de las principales instituciones de salud en México se inició hace cerca de 70 años. Recientemente, se han generado reformas a las instituciones con el objetivo de asegurar tardíamente la universalidad en México para enfrentar las estructuras altamente segmentadas de los sistemas de salud. Paradójicamente, el camino por el que se busca lograr la universalidad ha segmentado más el sistema, con paquetes de servicios desiguales para diversos grupos poblacionales. En este trabajo nos proponemos  identificar estos cambios, los principales debates sociales formados en torno a ellos y los actores centrales de la segmenetación-estratificación.

.REGÍMENES DE BIENESTAR EN AMÉRICA LATINA Y SEGMENTACIÓN DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD

En los análisis acerca de los regímenes de bienestar en América Latina –en buena parte surgidos a partir del debate sobre las conceptualizaciones de Gøsta Esping-Andersen  y desarrollado en buena medida bajo la influencia de Mesa Lago²– se ha subrayado el carácter segmentado y estratificado de las instituciones de seguridad social en la región³. Diversos análisis coinciden en la generación de las tipologías de los regímenes de bienestar latinoamericanos como “universalistas estratificados” o simplemente  “universalistas”, “duales” y “excluyentes” (Filgueira, 1998; Barba, 2004); pero incluso en los regímenes cercanos al universalismo se encuentran  grados importantes  de segmentación y estratificación.

En recientes estudios sobre la trayectoria de las instituciones sociales, en especial las dedicadas al cuidado de la salud de los latinoamericanos, Mesa Lago (2005)⁴ subraya que a pesar de las reformas en algunos países como Colombia y Brasil, dirigidas hacia la universalización, puede concluirse que la segmentación se ha mantenido  e incluso se ha incrementado,  en el marco de una heterogeneidad  de los sistemas. El investigador nos propone la siguiente clasificación del grado de integración de los sistemas de salud en la región:

• Público unificado o integrado (ver Cuadro 1a).

• Seguro social unificado (ver Cuadro 1a).

• Dual segmentado, ya sea con tendencia a la unificación, con o sin coordinación (ver Cuadro 1a).

• Tripartitos segmentados sin coordinación (ver Cuadro 1b).

• Tripartitos muy segmentados sin coordinación (ver Cuadro 1c).

• Tripartitos altamente segmentados sin coordinación (ver Cuadro 1c).

La heterogeneidad en AL es notable: desde sistemas unificados (con o sin programas separados) hasta la extrema segmentación de los casos argentino o boliviano, en los que los mismos subsectores se encuentran divididos y son sumamente  heterogéneos:  el subsector público separado en diversos órdenes de gobierno (provincias y municipios, e incluso departamentos o estados, como en Brasil), con rectoría del gobierno central débil o sin funcionamiento entre otros factores debido a la autonomía de las provincias (Argentina) o a la debilidad misma del gobierno central (Bolivia); el subsector del seguro social separado en seguros autónomos (en el caso de Bolivia hay 14 esquemas separados del seguro social supuestamente  unificado) o administrados por los sindicatos (Argentina). Esta diversidad también se manifiesta en los intentos fallidos de unificación de los diversos subsectores, como en Bolivia, Paraguay o Venezuela, o aún sin reglamentación,  como en Ecuador, o las unificaciones de los sectores público y de seguridad social, como en Colombia, Brasil y Chile, con fuertes sectores privados (en los dos últimos países), o en la marcha atrás de procesos de unificación general (Nicaragua) o en la liquidación del seguro social (Perú), o en intentos fallidos de la privatización de la provisión de servicios de salud (El Salvador). Esta diversidad se muestra también en los procesos de integración de los sistemas en busca de la universalización (Brasil y Colombia), o en los procesos de incremento  notable de la segmentación como en México (nuevos programas sin integración general), Argentina y Bolivia.

Cuadro 1a:

Grados de integración y segmentación

de sistemas  de salud en AL. Sistemas  unificados y duales.

Fuente: Elaboración propia a partir de Mesa Lago (2005).

Cuadro  1b:

Grados de integración y segmentación de sistemas  de salud en AL.

Sistemas  tripartitos  segmentados

Fuente: Elaboración propia a partir de Mesa Lago (2005).

Un elemento que dificulta la integración de los sistemas es el mantenimiento  o resurgimiento de programas de salud para grupos especiales (o privilegiados) (ver Cuadro 2). Destaca la importancia que los países de AL otorgan a los trabajadores de la seguridad externa e interna (ejército, policías y empleados de los ministerios del interior). Entre los 20 países estudiados por Mesa Lago (2005), prácticamente todos (18, con excepción de Costa Rica y Panamá) cuentan con programas o instituciones especiales para las fuerzas armadas, e incluso en México, el ejército y la marina cuentan con instituciones especializadas; diez países mantienen programas especiales para sus policías y en tres de ellos (Cuba, Guatemala y Nicaragua) con apoyo también para los empleados de los ministerios del interior (o seguridad interna). En la nueva ley integradora de la seguridad social en discusión en Venezuela (2005), el ejército permanece apartado. Otros sectores privilegiados son los empleados públicos⁵, los maestros y empleados universitarios y los trabajadores petroleros: en siete casos hay programas/instituciones para empleados públicos y en seis para maestros o empleados universitarios; Colombia, México y Venezuela destacan a los trabajadores petroleros. Otros sectores beneficiados con menor recurrencia son el Congreso y el poder judicial (Argentina), los turistas y extranjeros (Cuba), médicos (República Dominicana), notarios y empleados de la Banca (Uruguay).

Cuadro  2:

Programas  separados  de los sectores  público o de seguro  social

Fuente: Elaboración propia a partir de Mesa Lago, 2005.

Los compromisos históricos generados (y en ocasiones inerciales) y las trayectorias recientes de las arquitecturas de los sistemas pueden expresarse en el presupuesto público dedicado a la salud⁶. Las dos únicas sociedades latinoamericanas que en el año 2010 superaron los gastos promedio mundiales en salud (9.4% del PIB)⁷ fueron Costa Rica y Cuba (ver Cuadro3), países con estructuras unificadas en el sector salud; y de las ocho que superaron el promedio mundial en participación del gasto público en el total del gasto de salud nacional (59.1%), con una participación superior al 60%, tres fueron las sociedades con estructuras unificadas (Cuba, Costa Rica y Panamá) y una con la existencia de nuevos proyectos de universalización (Colombia). Al contrario, entre las sociedades con estructuras más segmentadas en AL (República Dominicana, Paraguay y Venezuela) o segmentadas (Ecuador y Guatemala) se encuentran las participaciones menores del presupuesto público, con apenas un tercio o menos en el gasto de salud total. Un caso extremo, con estructura dual, es el de Haití donde el gasto público es apenas una quinta parte del gasto total en salud. También entre las sociedades con estructuras más segmentadas se encuentran las mayores participaciones de gastos de bolsillo de los hogares en atención a la salud, con una participación mayor al 50% del gasto total (Paraguay y Venezuela).

Cuadro  3.

Gasto  en salud y aportación de bolsillo al gasto 

(en  % del PIB y del total)  2010

Al comparar los presupuestos públicos en salud con el promedio mundial (584 dólares PPP), de nuevo resaltan dos casos de estructuras unificadas (y sin programas separados para algunas categorías poblacionales, ver Cuadro 2) como Costa Rica y Panamá, con presupuesto público mayor al promedio mundial (ver Gráfico 1) con 845 y 844 dólares per cápita anuales, y tres casos más de sociedades que iniciaron tempranamente sus programas de seguridad social como Uruguay (797 dólares PPP), Argentina (703) y Chile (578) aunque mantienen esquemas segmentados.

El caso mexicano –caracterizado como tripartito muy segmentado sin coordinación y con subsistemas especializados para el ejército, los empleados públicos y los trabajadores petroleros– muestra indicadores de bajo gasto en salud en comparación con el resto de AL: entre 20 países, es el país 14 en gasto total en salud (por abajo del promedio regional con 6.3% del PIB) y el 10 en gasto público en salud (3.1% del PIB); es el país 8 en gasto público medido en dólares PPP (469 dólares), superado por los países con sistema unificado (excepto Cuba), los pioneros, Brasil y Colombia. Esta debilidad relativa en el compromiso histórico generado ubica a México como uno de los países con mayor gasto de bolsillo de la región (3.1% del PIB o 47.1% del gasto total), sólo superado por los segmentados Ecuador, Guatemala y Nicaragua, y el muy segmentado Paraguay. Este lugar es más notable aún si consideramos que la historia moderna  de instituciones de salud en México (creación del Instituto Mexicano del Seguro Social) cuenta ya con prácticamente 70 años de vida.

¿Por qué esta fuerte segmentación institucional mexicana y por qué esta debilidad en los compromisos presupuestales frente a la salud? Responder a estas preguntas será el objetivo de los siguientes apartados.

Gráfico  1. Gastos  per cápita en salud

Fuente: Elaboración propia a partir de OMS (2012).

.PROFUNDIZACIÓNDE LA SEGMENTACIÓN EN LAS REFORMAS RECIENTES AL SISTEMA DE SALUD  EN MÉXICO

El balance desarrollado por Mesa Lago (2005) concluye en un incremento de la segmentación del sistema de salud en América Latina; este balance general coincide con el proceso mexicano posterior a la incorporación de los nuevos programas focalizados y a la mayor reforma reciente en salud en 2003. La ya muy alta estructura  segmentada de las instituciones de salud se segmenta aún más.

Desde 1943, la creación de las instituciones de seguridad social permitió la incorporación paulatina de trabajadores de los sectores público y privado; junto con el pequeño subsistema de seguros privados, la cobertura llegó con dificultad a la mitad de la población a inicio de los años 2000. La exclusión fue sobre todo para sectores rurales, indígenas y empleados en el sector informal, a pesar de que la Constitución (artículo 4) reconocía a partir de la reforma de 1983 el derecho universal a la protección de la salud. Como lo describe atinadamente Mesa Lago (2005), subsistían en el país cinco seguros públicos de salud, fundamentalmente IMSS (trabajadores en el sector privado), ISSSTE (trabajadores en el sector público), para los trabajadores petroleros y militares (ejército y marina); la atención para población pobre en diversas instituciones federales y estatales, y un muy heterogéneo sector privado. Los no incorporados a la seguridad social quedaban a merced de las instituciones privadas o del acceso a instituciones asistenciales públicas.

Con las reformas de la Ley General de Salud de 2003, se busca lograr la universalización (entendida como afiliación a un esquema de salud y no necesariamente como cobertura del mismo paquete de servicios médicos) con la generación, al lado de los diversos seguros sociales, de un “sistema de protección social en salud”⁸ que cuenta con diversos esquemas: el mayor de ellos es el llamado Seguro Popular⁹, le siguen el Seguro Médico para una Nueva Generación¹⁰, la Estrategia Embarazo Saludable¹¹  y el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos¹². De esta forma, lo que anteriormente existía por la vía de los hechos o leyes separadas, a partir de 2003 se profundiza por una Ley: se consolida la segmentación con un subsistema para los asegurados vía el empleo formal (cinco seguros, para algunas categorías de trabajadores con beneficios adicionales), otro para los no asegurados vía el Sistema de Protección Social en Salud y uno más de asistencia social¹³. Por la vía de creación programática, se generó otro esquema de salud: la atención básica para los hogares incorporados al programa de transferencias monetarias condicionadas, inicialmente Progresa en 1997 y después Oportunidades¹⁴ desde 2002. En paralelo continuará el heterogéneo subsector privado: médicos, clínicas y hospitales como proveedores de servicios¹⁵; y seguros privados como recurso de protección financiera para un pequeño sector de la población.

Esta segmentación se revela además como estratificación, debido a las diversas coberturas médicas a las que tienen derecho los incorporados a los esquemas mencionados. Los derechohabientes  de los seguros sociales, las seis primeras filas del Cuadro 4, incluyen servicio médico integral con beneficios adicionales para altos funcionarios (diversas graduaciones con seguros privados, redes médicas especializadas o instalaciones propias con recursos adicionales) o servicio médico integral general; los derechohabientes del Sistema de Protección Social en Salud cuentan con un paquete básico de servicios-plus (también con diversas graduaciones con beneficios mayores para mujeres embarazadas, niños nacidos a partir del inicio del gobierno de Felipe Calderón y personas que califican para el fondo de gastos catastróficos); los incorporados al Programa Oportunidades tienen acceso a un mínimo paquete básico de servicios garantizados;  y por último, textualmente  el resto –los que no están en ninguno  de los seguros sociales, ni en seguros privados, ni en los nuevos sistemas focalizados para los pobres– sólo cuentan con la asistencia social pública y también privada. Claramente se trata de la codificación compleja de diversas ciudadanías sociales en el sistema de salud, que van desde una especie de nobleza de Estado y de los poseedores de seguros privados de alta cobertura hasta el residuo, excluido de los seguros y dejados a la mano... de la asistencia social. Presentamos una descripción básica de las coberturas médicas¹⁶ a las que tienen derecho estas diversas ciudadanías:

 Cuadro  4:

Coberturas  Médicas  Estratificadas

¹⁷

Fuente: Elaboración propia a partir de Valencia, Foust y Tetreault, 2012.

Esta segmentación y su estratificación asociada se puede sintetizar de la siguiente manera en términos poblacionales¹⁸: hasta 2010, la atención médica integral (jerarquizada en los diversos seguros sociales mencionados anteriormente) proveía a 4 de cada 10 ciudadanos; el paquete básico de servicios-plus del Sistema de Protección Social alcanzaba ya a 3 de cada 10 ciudadanos, tres cuartas partes de ellos de los primeros cinco deciles (jerarquizado a su vez en los diferentes segmentos ya descritos); el paquete básico del Programa Oportunidades, proporcionaba a cerca de 1 de cada 10 incorporados a este Programa no incorporados al Seguro Popular¹⁹; la asistencia social era el recurso para la población residual en el sistema de salud, es decir para 3 de cada 10 ciudadanos.

Un balance reciente en Valencia, Foust y Tetreault (2012: 54) concluía:

En síntesis, deben distinguirse tres aspectos: afiliación a un seguro (criterio poblacional y contractual: personas afiliadas), cobertura  médica (garantía de servicios médicos ofertados) y accesibilidad a los servicios (criterio de condiciones efectivas del acceso). Los tres permiten un balance del ejercicio del derecho a los servicios de salud. En México, en los últimos años se ha avanzado notablemente  en el primero (afiliación), con limitaciones en el segundo (cobertura médica segmentada y jerarquizada, generación de diversas ciudadanías o de inclusión de derechos) y en el tercero (accesibilidad limitada especialmente en el Seguro Popular, mientras en otros segmentos del sistema tienen diversas garantías de acceso a los servicios). Las políticas sociales han posibilitado los avances pero su diseño ha generado mayor segmentación y jerarquización, y la constitución de subsistemas para trabajadores, funcionarios y sectores medios, y subsistemas para los pobres. A fin de cuentas, diversas institucionalidades y diversas ciudadanías.

Efectivamente, son de destacarse los incrementos en la afiliación al Sistema de Protección Social en Salud²⁰, el subsistema creado fundamentalmente  para la población en situación de pobreza o de empleo informal; pero también la severa inequidad entre los asegurados y beneficiarios de los diferentes sistemas, con atenciones jerarquizadas en diversos grados de calidad. La reciente reforma segmentó aún más el sistema de salud. Conclusión  que no implica desconocer el impacto positivo de segmentos de este Sistema de Protección Social en Salud, como el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos²¹.

Es notable que a pesar de la intensa afiliación de los últimos años, el gasto general del Sistema de Protección Social en Salud sea aún muy débil (0.3% del PIB, poco más de una décima parte del gasto social total). ¿Cómo  se explica que una afiliación tan importante  –que va dirigiéndose a la cobertura general– sólo implique un aumento marginal en el gasto en salud pública? En realidad, la operación del Seguro Popular se fundamenta en la infraestructura ya existente: porcentajes muy importante de los atendidos antes como simple demanda abierta por la asistencia social pública son hoy recibidos en las mismas instituciones públicas ya como “aseguradas” en el Sistema de Protección Social en Salud, con nuevos beneficios explicitados en forma contractual y ahora exigibles por los beneficiarios. Muchos esfuerzos y reformas institucionales se requieren  aún para avanzar efectivamente hacia la equidad en cobertura médica y accesibilidad de los servicios.

.RAIGAMBRE HISTÓRICA DEL SISTEMA DE SALUD SEGMENTADO Y JERARQUIZADO EN MÉXICO

La generación de este sistema segmentado y jerarquizado tiene fuerte raigambre constitucional e histórica. La Constitución Política de 1917 codificó un conjunto de notables conquistas sociales para los trabajadores, aunque en materia de salud no articuló una perspectiva universal (derecho  social) ni determinó  la creación de una institución nacional única de salud; el enfoque de la Constitución del 17 era que los riesgos de salud del trabajo debían ser enfrentados en las relaciones laborales²² y los de seguridad, invalidez y accidentes en instituciones de “previsión popular ” que debían ser fomentadas por la federación y los estados²³. Con la excepción de algunas consideraciones generales sobre la “salubridad”²⁴, las previsiones de salud incluidas estaban fundamentalmente ligadas al trabajo y con una débil institucionalidad (simplemente fomento de instituciones).

A partir de estas disposiciones constitucionales y hasta 1929, se generaron efectivamente legislaciones laborales al menos en la mitad de los estados en las que dominaba el “carácter patronal de la previsión social” o la idea de la responsabilidad empresarial frente a los riesgos (Farfán, 2009: 64; ver además Ávila Camacho, 1942: 14). No fue sino hasta 1929 que la Constitución fue reformada para incluir en el artículo 123 la referencia explícita a la “utilidad pública” del seguro social, que debería incluir al seguro frente a las enfermedades, además de los ya señalados seguros de invalidez, vida, desempleo y accidentes²⁵; se estaba generando una modificación hacia el carácter público de la previsión social. No sería fácil y habría resistencias de quienes habían ya actuado bajo la previsión empresarial. Después del intento frustrado en el gobierno de Lázaro Cárdenas, fue hasta fines de 1942 que la Ley del Seguro Social sería aprobada en el marco de conflictos con organizaciones empresariales y algunos sectores sindicales, y de una coalición entre  el presidente  Manuel  Ávila Camacho,  las principales organizaciones sindicales oficiales y funcionarios²⁶. La concepción fundante fue que el seguro social, obligación del Estado, era para los asalariados²⁷, para complementar  el salario y evitar su deterioro²⁸,  para mejorar las condiciones de la población y la economía, así como fortalecer la industrialización y reducir la pobreza²⁹. El proyecto original del Seguro Social incluía una aspiración futura a incrementar  la cobertura a otros trabajadores (apertura a la universalización), como los eventuales, los del campo, los domésticos, los de tipo familiar y los empleados por el Estado (Ávila Camacho, 1942: 16).

La seguridad social se ligaba aún más al trabajo asalariado, pero en este periodo con un fortalecimiento de la institucionalidad pública. La perspectiva original constitucional (1917) tuvo así un impacto nodal en la generación de entidades de salud ligadas fundamentalmente a la relación de trabajo: los seguros sociales, separados de las instituciones públicas de salud orientadas a la asistencia social; la segmentación tuvo así un origen constitucional (Farfán, 2009), lo mismo que la estratificación, al fortalecer la creación de instituciones para los trabajadores y debilitar de hecho la atención a los riesgos de salud del resto de la población. Incluso en las negociaciones que condujeron al fortalecimiento de una coalición en favor del Seguro Social, la presidencia negoció “la aceptación de beneficios o en condiciones más favorables a las de los restantes elementos asalariados” para aquellos trabajadores que contaban ya con un contrato colectivo con más beneficios que los del nuevo seguro social (Ávila Camacho, 1942: 15); es decir, en el proyecto mismo fundante del seguro social se instalaba otro germen de estratificación.

En el campo de la salud se fueron generando nuevas leyes para sectores específicos de trabajadores, además de ésta del Seguro Social para los trabajadores al servicio del sector privado: la del Instituto de Seguridad y de Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado en 1960 (con antecedentes en la Ley de Pensiones Civiles y de Retiro de 1925, que generó la Dirección General de Pensiones Civiles y de Retiro), la de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas en 1961 (con antecedentes también en esta Ley de 1925) y la Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas en 1976³⁰. Aunque debemos precisar que desde 1942 se había firmado el primer contrato colectivo de trabajo entre PEMEX y el Sindicato de Trabajadores Petroleros  de la República Mexicana, en el que se incluían servicios médicos (Penagos Román, s/ d: 423); no es gratuito que la primera experiencia de regulación del sistema de seguridad social en salud haya sido a través del contrato colectivo de PEMEX en 1942, en el contexto mismo de la definición de la Ley del Seguro Social. Cada una de las regulaciones (sea por Ley o por Contrato Colectivo) fue definiendo los derechos específicos para cada categoría de trabajadores, no sólo en segmentos separados del resto sino con la conquista de ventajas adicionales especialmente para trabajadores petroleros, del sector público y militares, asociados estrechamente al partido hegemónico, ya denominado  como Partido Revolucionario Institucional.

Verdaderamente en paralelo se fueron edificando otras instituciones públicas vinculadas a la salud, tanto en el campo sanitario como en el de la asistencia pública; aunque la integración de estos sistemas no fue la regla del juego (Mesa Lago, 2005). Por una parte, frente a los riesgos de salubridad se normaron diversos códigos sanitarios en 1926, 1943, 1949, 1954 y 1973 (González de la Vega, 1987: 62); por otra, frente a los problemas de salud de los excluidos de los seguros sociales se instituyeron la Secretaría de la Asistencia Pública en 1937, en el gobierno de Lázaro Cárdenas, y después la Secretaría de Salubridad y Asistencia en 1943, con Manuel Ávila Camacho; la primera significó el cambio de la asistencia social como caridad a responsabilidad pública (Ordóñez,  2002: 71); la segunda la fusión de las acciones federales de “asistencia pública” y de “protección sanitaria”, antes responsabilidad de la Secretaría de la Asistencia Pública y del Departamento  de Salubridad Pública. No obstante la búsqueda de “eficacia” de esta nueva Secretaría, los presupuestos públicos privilegiaron desde 1943 al Seguro Social y a las subsecuentes instituciones de seguridad social (Ordóñez,  2002). Quedó establecida por un largo tiempo la dualidad seguridad y asistencia social, sin integración, y en beneficio de la primera.

.ACTORES EN LAS REFORMAS RECIENTES AL SISTEMA DE SALUD  EN MÉXICO

De esta manera, entre los años 40 y los 70 se establecieron las instituciones centrales de la seguridad social en salud, que tienen vigencia hasta la actualidad, y el ministerio  encargado de la asistencia social. Dualidad y desintegración. Desde los años 70, diversas voces universitarias y del mismo aparato de salubridad postulaban la necesidad de una reforma para generar un sistema nacional de salud y superar estos problemas de desintegración; algunos universitarios incluso salían del país a formarse sobre todo en universidades estadounidenses para poder enfrentar los retos del sector salud en México³¹ (Abrantes,2010: 53). Efectivamente, con las crisis de los años 80 y el freno notable del crecimiento de la economía nacional desde esa década, la creación del empleo formal a finales de siglo fue limitada; esta situación impidió el avance en la cobertura de la seguridad social en salud. El dinamismo de los años 60 y 70 se detuvo. La coalición pro-mercado³² no podía dejar de incluir el seguro de salud en su centro de atención, especialmente cuando se empezaba a hablar de reformas estructurales de segunda generación: en ellas el IMSS era visto como un problema para la competitividad (impulsada en las reformas de primera  generación, con medidas macroeconómicas).

Las condiciones socioeconómicas y políticas de los años 80 apurarían aún más a los proponentes de reformas, en especial el grupo lidereado por el doctor Guillermo Soberón³³, que buscaría una reforma estructural del sector salud: integración de instituciones de salud públicas y privadas en un sistema de salud, dirigido por la Secretaría del ramo, descentralización de los servicios a los estados y focalización de los servicios en la asistencia primaria (Abrantes, 2010: 53). Este grupo logra influir en el presidente entrante Miguel de la Madrid (inicia su periodo en 1982), quien propone un cambio constitucional (la introducción del “derecho a la protección de la salud” en el Artículo 4³⁴) y promueve una Ley General de Salud en 1984 que (Artículo 1) “reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona” de acuerdo al artículo 4 de la Constitución y define el Sistema Nacional de Salud, constituido por dependencias públicas federales y locales, y las personas físicas o morales de los sectores social y privado, “que presten servicios de salud” (Artículo 5); coordinado por la Secretaría de Salud (Artículo 7). Es de notarse que la constitucionalización del derecho a la salud, versión México (derecho a la “protección” de la salud), no surge de una demanda social articulada en actores y movimientos, sino de la organización de una coalición restringida con fuerte acento tecnócrata; esta situación favorecerá que la redacción misma de este artículo constitucional se cuidara no generar posibilidades de exigibilidad, dada la visión de los proponentes: buscaban elevar el nivel de la salud de los mexicanos, sin quebranto a la finanzas públicas; buscaban la participación del sector privado en el sistema nacional de salud y trataban de evitar un enfoque de gratuidad de los servicios públicos de salud (Abrantes, 2010: 51-54).

Fueron discutibles los resultados de esta reforma estructural, aunque sin duda en este periodo de Guillermo Soberón se consolidó un grupo con fuerte influencia en el sector público en los siguientes años: el secretario de salud impulsó a un grupo de jóvenes investigadores, entre ellos Julio Frenk³⁵, como especialistas en una “nueva salud pública” (Abrantes, 2010: 91). Promovió para ellos en 1984 un Centro de Investigación en Salud Pública en la Secretaría de Salud, dirigido en primer lugar precisamente por Julio Frenk, centro de investigación que después llegaría a integrarse en el Instituto de Nacional de Salud Pública. Se institucionalizaba así una coalición que Abrantes (2010) denomina como “neosalubristas”, con el liderazgo inicial de Guillermo Soberón y el surgimiento de nuevos liderazgos como el de Julio Frenk. Esta coalición se articularía posteriormente a organizaciones empresariales a través de la Fundación Mexicana para la Salud³⁶, proyecto también impulsado por Guillermo Soberón.

En paralelo a la gestación de otras reformas de políticas sociales, como la de pensiones, fueron también surgiendo en los años 90 propuestas de trasformación del segmentado sistema de salud, la mayor parte originada por grupos cercanos a la coalición pro-mercado y uno de investigadores de la Universidad Autónoma de Xochimilco, con una propuesta de universalización y unificación del sistema de salud, con financiamiento público. Ya en el gobierno de Fox se concluye con la reforma diseñada por uno de los primeros: el grupo de Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud)  dirigido por Julio Frenk, formado por analistas del sector salud vinculados a empresarios y con fuertes ligas con el Banco Mundial.

La coalición pro-mercado en el campo de la salud en México incluyó a diversos grupos, algunos de ellos enfrentados entre sí pero que han compartido el objetivo común de reformar el sistema de salud desde una perspectiva vinculada a disminuir el peso del sector público, y a mayor presencia de los mercados y de las empresas privadas. Sin embargo, a diferencia del sistema de pensiones, esta coalición no ha podido lograr sus objetivos centrales por la falta de consenso en el contenido básico institucional de la reforma, por la resistencia de organizaciones sindicales y porque en diversas coyunturas claves los presidentes en turno han preferido no encabezar una reforma más radical.

Las propuestas de reformas de las pensiones del IMSS impactaban al seguro de salud; el modelo de seguridad social mexicano incluía en paquete las pensiones, la salud, los riesgos de trabajo y la invalidez. Al desvincular el fondo de pensiones prácticamente se dejaba solo al sistema de salud en términos  institucionales y financieros. La pregunta posterior fue qué hacer con el sistema de salud. Los primeros estudios se empezaron a hacer desde inicio de los años 90, con grupos de tecnócratas que pasaron al IMSS (especialmente al área financiera) y el think tank creado por la dirección del Instituto, el Centro de Desarrollo Estratégico para la Seguridad Social, CEDESS³⁷, en el gobierno de Carlos Salinas (González Rossetti y Mogollon, 2000: 5). Este último grupo propuso la privatización del sistema de salud pero el presidente prefirió centrarse en iniciar la reforma del sistema de pensiones (inclusión del SAR).

El contexto del cambio presidencial, de Salinas a Zedillo, fue prolífico en la generación de propuestas de reformas de salud. El CEDESS, Funsalud y funcionarios de la Secretaría de Salud diseñaron diversas propuestas. Sin embargo, después de la crisis de fines de 1994, para Zedillo la prioridad era obtener la reforma legal de pensiones y decidió proponer cambios institucionales del IMSS que no requirieran modificaciones en la Ley del Seguro Social³⁸, con la excepción de acentuar la contratación o subrogación de servicios médicos con otras instituciones. Esta última propuesta implicaba generar una mezcla pública-privada de los servicios médicos del IMSS, era apoyada por los empresarios pero rechazada por el sindicato del Seguro Social (SNTSS);  en el marco de las negociaciones por las pensiones, el SNTSS presionó para el abandono de esta propuesta (González Rossetti y Mogollon, 2000: 6 y 7). Aunque el IMSS, utilizando las definiciones de la Ley del Seguro Social que desde los años 50 ya preveía la subrogación, ha ido incrementando el uso de proveedores privados (Dion, 2008b: 440).

La propuesta del CEDESS, presentada a fines de 1994 y que había sido preparada con gran discreción, conocida como Proyecto Águila, implicaba además de la libre elección de médicos (fuera y dentro del Instituto)  que el seguro de salud fuera financiado por una cuota única y fija para cada trabajador, y una cuota de reembolso para las empresas que contrataran seguro privado para sus trabajadores. Implicaba mayor participación privada en la provisión de los servicios (desde médicos, hospitales y seguros privados) (Dion,  2008b: 440; González Rossetti y Mogollon, 2000: 54). El tiempo de presentación de este proyecto y el formato (adoptada y presentada por el gabinete económico del presidente saliente Carlos Salinas), actuó en contra del CEDESS. Parecía a inicios del nuevo gobierno de Zedillo que esta propuesta avanzaría, pero la crisis y los cambios en el gabinete modificaron la situación: por cuestiones de factibilidad política (rechazo sindical) y de prioridad en la reforma de pensiones, el nuevo presidente Zedillo desechó implementar la propuesta del CEDESS.

Ahora bien, ya desde Ernesto Zedillo en la Presidencia, la influencia de otro grupo vinculado al sector empresarial, el de Guillermo Soberón y Julio Frenk (Funsalud)  era notable en la política de salud (Dion,  2008b: 441), que buscaba “universalizar ” la atención de un paquete básico y avanzar en la descentralización (Leal, 2002: 101), en acuerdo de bajo perfil con el Banco Mundial (Dion, 2008a: 8)³⁹. Las “viejas” ideas de la reforma estructural de Soberón llegaban de nuevo a la escena (descentralización y paquete básico), con una nueva versión de reorganización del sistema de salud: Frenk (1999: 89-98) y su grupo proponían el “pluralismo estructurado” en salud que evitara los extremos del “monopolio del sector público” y de la “atomización del sector privado”, con las siguientes características: función de “modelación” del sistema por la Secretaría de Salud, generación de un “paquete esencial” para toda la población (universalidad con análisis de costobeneficio y no “universalidad clásica” que ha sido insostenible “incluso en los países más ricos”), programa de servicios para quienes laboran en el sector informal (con libertad de elección de oferentes en el primer nivel, para generar competencia, y contribuciones de los asegurados) y la seguridad social para los empleados en el sector formal (con la generación de competencia a través de organizaciones administradoras de servicios integrales de salud, con contribuciones  de los asegurados). Claramente esta propuesta iba en el camino de reducir el peso del sector público y especialmente del IMSS, e incorporar mayor competencia entre los entes públicos y con la incorporación mayor de agentes privados. En el gobierno de Zedillo esta propuesta solo fue tomada parcialmente (especialmente el paquete esencial de servicios de salud).

En el gobierno de Fox, ya como secretario de Salud, la influencia del grupo de Julio Frenk se incrementó notablemente: había acumulado con el tiempo propuestas con un equipo de académicos (comunidad epistémica) y ahora como funcionario en el área precisa, con el apoyo presidencial, pudo generar una propuesta de modificación de Ley en materia de salud, promulgada de hecho en 2003. Con las reformas de la Ley General de Salud 2003, se busca lograr la “universalización” reconocida constitucionalmente con la generación, al lado de los diversos seguros sociales, de un “Sistema de Protección Social en Salud”.

A fin de cuentas se trata de la propuesta de pluralismo estructurado planteada por Julio Frenk y el equipo de Funsalud, con la incorporación de un paquete esencial, la generación de un esquema de protección  para los no asegurados y el rechazo a fortalecer el polo público de los seguros sociales; aunque se evitó proponer una reorganización mayor de los seguros de salud del IMSS y del ISSSTE, junto con la Secretaría de Salud, para evitar resistencias sindicales (Dion, 2008b: 444). Para Frenk et alii (2006: 1533), con la universalización de la cobertura  “cualquier persona tiene una oportunidad  igual de ejercer el derecho al cuidado en salud de alta calidad, con protección social para todos”; se trata de una afirmación excesiva, porque no sólo se mantienen estratos jerarquizados sino que se institucionalizan aún más. En consecuencia, como vimos, la ya altamente segmentada estructura  del sistema de salud, se segmentó aún más con una nueva institución (Seguro Popular) y además se profundizó la estratificación entre los segmentos⁴⁰. De acuerdo a los críticos, se “liberan” mercados antes vedados a la inversión privada mercantilizadora de la salud (López-Arellano y Blanco-Gil, 2001: 50); se trata de un matiz “privatizador ” no en el sentido de pasar activos públicos al sector privado pero sí de transferirle responsabilidades (Tetelboin  et alii, 2005); se genera un modelo de compra-venta competitiva de servicios entre el Seguro Popular, los sistemas estatales de salud, los hospitales de seguridad social y los privados, con el fondo de gastos catastróficos (Laurell y Herrera, 2010: 144). Para Frenk et alii (2009), se trata de “democratizar” la salud en México.

Sin embargo, la reforma de salud de 2003, ya en marcha y con un incremento notable de la cobertura en el Seguro Popular, no ha logrado el consenso entre los tradicionales participantes de la coalición promercado:  el economista  Santiago Levy (2008) ha cuestionado fuertemente  que el Seguro Popular incentiva la economía informal y que los empleadores y empleados preferirían no pagar las contribuciones de los seguros sociales y se afiliarían al más barato Seguro Popular. Se incentiva así el trabajo informal, los trabajadores cuentan con más efectivo pero no invierten en ahorro para el retiro, se generan empleos en actividades y empresas de baja productividad, y a fin de cuentas se afecta el crecimiento. Se requiere, al contrario, alinear los incentivos para aumentar la productividad. Para ello, propone sin más cerrar el Seguro Popular y otros programas (excepto Oportunidades, en el que Santiago Levy tuvo un papel importante en el diseño), generar un seguro de salud universal financiado con impuestos al consumo (impuestos al valor agregado, sin excepciones); el seguro de salud sería parte de la seguridad social que incluiría además del seguro de salud, los seguros de vida, de incapacidad y pensión para el retiro, para todos los trabajadores, y de riesgos laborales y liquidaciones (o seguro de desempleo), para trabajadores asalariados; los créditos a la vivienda, las guarderías y las instalaciones deportivas y culturales serían desligadas del IMSS (Levy, 2008: 268-269, y 275). Los beneficios en la seguridad social serían iguales para todos (a diferencia de la jerarquización entre seguros sociales y Seguro Popular actual) y la fuente de financiamiento sería la misma, con la etiquetación del IVA para la seguridad social; los recursos de éste se deberían depositar en el IMSS, que a su vez deposita una parte en cuentas individuales de los trabajadores manejadas por las AFORES.

Así, en un lapso de dos décadas, diversas propuestas se han generado para la reforma del sector salud desde la coalición pro-mercado, buena parte de ellas centradas en disminuir el peso del sector público e incrementar  la participación privada, como vía hacia la equidad y el crecimiento. Esta coalición ha articulado también a grupos de especialistas (comunidades epistémicas), funcionarios de alto rango (desde la dirección de instituciones sociales y secretarios de Estado hasta presidentes), organismos empresariales y organismos financieros internacionales (en especial el BM y el BID), pero sin contar a los sindicatos oficiales ni a los independientes). Esta coalición fue avanzando con más lentitud que en el caso de las pensiones, probablemente porque no articuló una propuesta compartida por toda la coalición (conflicto de posturas entre dos fuertes liderazgos Frenk-Levy), hasta llegar a la propuesta del pluralismo estructurado de Frenk, y por los cálculos políticos de los presidentes que prefirieron ser muy cautos en las reformas del IMSS y del ISSSTE en cuestiones de salud para evitar la resistencia sindical.

La coalición promotora pro-mercado no tiene frente a sí una coalición fuerte que la desafíe con posibilidades de victoria. Las propuestas de pequeños grupos bienestaristas (especialmente académicos, en los campos de la salud, las pensiones, la pobreza) no han logrado consolidarse como coalición amplia, con capacidad de influir en las políticas públicas (con excepciones locales, como  el DF).  Un  triunfo discursivo mínimo de estos grupos es el regreso a la escena del concepto de universalización (a partir de la Ley de Salud de 2003), después de las fuertes críticas a los modelos focalizadores. Aunque parte de la germinal coalición pro-universalización de la salud en un ente público, financiado por el Estado⁴¹, encontró en el gobierno de centro-izquierda  (PRD) de la capital del país un espacio público para la implementación de sus propuestas con la generación del Programa de Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos, financiado con fondos públicos, sin contribución  de los beneficiarios y con provisión pública (López-Arellano y Blanco-Gil, 2008). Claramente las reformas de salud (las relativas a los fondos de pensiones que impactan a los seguros de salud y la reforma de 2003) van en contra de la propuesta de esta coalición pro-universalización (Laurell, 1996), que tiene la participación de grupos de académicos y de funcionarios locales del PRD en la capital del país. Aunque esta coalición no ha sido exitosa a nivel nacional, su implantación en la capital del país le permite superar el nivel meramente discursivo.

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TERCERA PARTE

REFORMAS SOCIALES, DESIGUALDAD Y POBREZA

DESIGUALDAD URBANA, POBREZA Y RACISMO: LAS RECIENTES TOMAS DE TIERRA EN ARGENTINA

Sonia Alvarez Leguizamón* María Angela Aguilar** Mariano D. Perelman***

.INTRODUCCIÓN

Diciembre de 2010. Se acerca fin de año, estamos en pleno verano. Los días son largos y el calor es intenso. Un grupo de personas sin vivienda toma un parque en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, llamado Parque Indoamericano. En los días siguientes, los medios de comunicación muestran imágenes de extrema violencia de las llamadas “fuerzas de seguridad” contra los tomadores para desalojarlos. Más tarde y durante los procesos de negociación entre los ocupantes y distintos actores gubernamentales, las cámaras muestran imágenes desoladoras. Son miles de personas las asentadas en el parque en estructuras sumamente precarias como carpas que hacen las veces de casas. El 7 de diciembre de 2010, por orden de un juez, la Policía Federal y la Policía Metropolitana (de la ciudad de Buenos Aires) entran a desalojar a los ocupantes, que se estiman entre 1000 y 2000 personas. Hubo represión policial, con un saldo de dos ocupantes muertos, uno de origen boliviano y el otro de Paraguay. A pesar de la violencia, los ocupantes los repelen. Ante la falta de protección oficial, en los días siguientes los vecinos colindantes de Villa Lugano y Soldati (ver plano más adelante) de sectores medios y empobrecidos entran con palos y armas también a desalojar a los ocupantes, e igualmente son repelidos. Se producen más heridos y un nuevo muerto. Organizaciones de derechos humanos y de inmigrantes hacen presentaciones ante la justicia solicitando su intervención. Se cercó la zona no permitiendo entrar ni salir a nadie. La Presidenta Cristina Fernández de Kirchner, luego de dos días de silencio, toma la decisión de separar preventivamente a los policías involucrados en las muertes y crea el Ministerio de Seguridad, desdoblando lo que era antes la cartera de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos (valga la paradoja)¹.

El Jefe de Gobierno de la ciudad de Buenos Aires, Mauricio Macri del partido Propuesta Republicana (PRO)², hace declaraciones xenófobas asociando las ocupaciones a la migración boliviana y su vínculo con el narcotráfico y las mafias. Insiste en la represión y se niega a dialogar con los ocupantes. Luego de una serie de acciones de los afectados y organizaciones vinculadas, los jueces intervinientes ordenan la negociación entre las partes y Macri se ve obligado a asistir a la Casa Rosada, sede de la presidencia, y negociar con los representantes de los ocupantes.

Este proceso y lo que deviene luego, lo transforma en un acontecimiento que pone a la vista la desigualdad urbana persistente y la concentración de la riqueza en la ciudad de Buenos Aires y en Argentina, activando profundos imaginarios de un “racismo indio” que atraviesa la construcción de la nación.

Abordaremos el proceso de la toma, como un evento crítico. Para Vena Das (1995) los eventos críticos revelan cuestiones en conflicto de derechos y accesos, y manifiestan la violencia estatal y de otro tipo que atraviesa la intimidad de las personas. A la par, en su devenir se trata de zanjarlos de diversa forma, problematizando o re problematizando el evento y sus sentidos. El acontecimiento tiene una temporalidad, forma parte de un proceso en el que se sucede una cadena de acontecimientos constituyéndose en un referente ineludible. Tiene una cualidad arrolladora que pone en cuestión una serie de tematizaciones que provocan posicionamientos a partir de una diversidad de temáticas que arrasan con el cotidiano, inaugurando nuevas formas de acción y resignificando sistemas categoriales y códigos morales³. El acontecimiento del Parque Indoamericano comparte estas características, no fue un fenómeno aislado y se transformó en un referente ineludible, por la represión violenta seguida de muertes de ocupantes, por la cobertura mediática y la particularidad de la disputa jurisdiccional y política que se dio a nivel nacional (entre el gobierno nacional y el de la ciudad) e internacional (entre el Estado nacional y Bolivia). Además de poner en discusión y en la agenda pública las políticas habitacionales y los derechos asociados a la vivienda, quedaron  al descubierto la “cuestión” de la migración de los “países limítrofes”, junto a la activación de un “racismo indio” particular.

Nos interesa indagar la vinculación entre las estrategias para hacerse un lugar en la ciudad, con la violencia estatal y la construcción de derechos y accesos o titularidades al suelo y a la vivienda. Según Das (1995) estos eventos “ponen en cuestión una cierta cultura política enfrentada con otra y lo que significa la dignidad de las personas o el límite moral que pueden soportar”, lo que remite a situaciones de desigualdad y violencia, en este caso socio étnica.

A pesar de que en la Argentina existe el derecho abstracto a una vivienda digna, formulado en la Constitución⁴, no se ha convertido en una titularidad y las políticas de vivienda para los sectores populares son muy escasas. Las poblaciones excluidas del acceso a una vivienda digna desarrollan diversas estrategias y parte de estas luchas se materializan en las denominadas “tomas”, “ocupaciones” o “invasiones urbanas”, muy comunes en la mayoría de las ciudades de América Latina. Estas ponen a la luz la desigualdad urbana y la debilidad de las políticas habitacionales a la vez que construyen nuevos derechos, develan la falta de titularidades de los existentes y la indignidad en que viven. Las tomas de tierras urbanas no son un modo novedoso de hacerse un lugar en las ciudades. Por el contrario han sido una de las formas más importantes de ocupación del espacio público en las últimas décadas en gran parte de las ciudades latinoamericanas. Sí difieren los modos en que los sectores populares fueron asentándose, más o menos visibilizados, más o menos confrontativos, más o menos organizados o espontáneos, más o menos tenaces, más o menos estratégicos y más o menos articulados con otros actores sociales.

Tomamos este caso como paradigmático de los procesos que vinculan desigualdad urbana (expresada en la falta de vivienda y suelo urbano) y racismo, manifestado tanto en el “villero” en general y en el inmigrante interno y externo “morocho”. El abordaje propuesto supone tres perspectivas. El primer abordaje vincula el acontecimiento con la activación de un racismo que denominamos como la “cuestión del indio” en la Argentina, usando para ello material bibliográfico y periodístico. Partimos del supuesto que las reacciones racistas que se activan en el acontecimiento contra lo boliviano, lo peruano, “los negros del interior” (vinculados sobre todo a las provincias del norte) develan lo que llamamos “la cuestión del indio”, que pone en cuestión no sólo su derecho a la vivienda, sino su condición humana. Al activarse un discurso que los racializa se legitima su exclusión espacial, social y política. “El indio del interior” aparece con discriminación y violencia sobre todo a las personas provenientes de las “provincias del norte” y a los que se ha dado en llamar “migración interna” hacia Buenos Aires. El indio “exterior” es sobre todo el boliviano, aunque también el peruano (vinculado a la “migración de países limítrofes” sobre todo de origen andino). Un segundo enfoque pone el acento en los sentimientos,  sufrimientos, visiones de los ocupantes desde una mirada más etnográfica. La última analiza el caso de las tomas en Salta activadas por el Parque Indoamericano, focalizando en los discursos de los tomadores, voces oficiales y sus vínculos con la esfera de la moralidad. Aquí nos interesa ampliar el foco del vínculo entre desigualdad, derechos y los variados modos de construcción  de alteridad a través de prácticas de racialización, estigmatización, inferiorización, prestando atención además al modo en que se establecen los vínculos relacionales y las cargas morales que los acompañan⁵. Ese tipo de prácticas coloca a esos otros en las márgenes de la humanidad. Aparecen aquellos que, más o menos soterrados, reflejan ciudadanías de segunda racializadas, como el pobre, negro, boli, cabecita negra, aborigen. Estos tienden a ser vistos y sentidos (más que pensados) como menos humanos  en muchos sentidos.

Mostraremos cómo el evento crítico pone en cuestión una diversidad de temas/problemas ante los cuales las voces autorizadas⁶ se ven obligadas a decir algo. Se pone a la luz la fragilidad del derecho a la vivienda, se cuestionan los alcances de la propiedad privada y pública, y se devela un racismo en otras circunstancias soterrado y domesticado. Estas tomas de posición interpelan a la sociedad toda haciéndose visibles a partir de opiniones y acciones durante el devenir del acontecimiento, en las interacciones de la cercanía y la intimidad, en las conversaciones en el mundo público y, sobre todo, en los discursos de funcionarios, políticos, intelectuales, organizaciones políticas y territoriales.

Creemos que son casos donde entran en coalición derechos básicos; civiles, políticos, sociales: el derecho a la propiedad en este caso pública, el derecho  a la vivienda, el derecho  a una ciudadanía inclusiva visibilizándose las contradicciones entre la lógica de la expansión del capital inmobiliario y la omisión y/o “des/no regulación” del estado en esta temática contra la de los derechos sociales. La propiedad privada es puesta en cuestión a la par que se activan otros derechos vinculados con las políticas sociales, como el derecho al suelo y una vivienda digna, es decir con formas de acceso a medios de reproducción de la vida básicos, a veces desmercantilizados, en la ciudad. Por otra parte, la estrategia de la toma, activa los imaginarios sobre lo que se llama “el orden”, en este caso el orden de los que tienen vivienda y servicios sociales básicos resueltos.

.ANTECEDENTES DEL RACISMO INDIO: BUENOS AIRES, LA CIUDAD BLANCA

El Estado liberal argentino de mediados del siglo IXX, se asentó en una Argentina muy diferenciada regionalmente, sobre la base de la dominación de las culturas nativas y del triunfo sobre las elites regionales no pampeanas, luego de la batalla de Caseros⁷. Posteriormente,  la generalización de la idea de ciudadano y su relación con la construcción del Estado de Bienestar se hizo en forma segmentada. Fue una ciudadanía social que implicó aumento de derechos sociales asociada a la condición de trabajador estable y urbano, generalmente “blanco/europea”.

El imaginario de la capital argentina como una ciudad blanca⁸ no latinoamericana se remite a la construcción de la nación y a las intervenciones sociales y políticas, tanto de integración de lo que se llamaba, a principios de siglo XX, el “obrero criollo” o la población del “interior”, como las políticas demográficas que promovieron la inmigración ultramarina, asociadas con el imaginario de la generación del 80, de construir un país sin barbarie indígena o sin caudillos bárbaros del interior federal, sintetizado en el gran dilema neo-colonial de Domingo Faustino Sarmiento “civilización o barbarie”, claramente delineado en el “Facundo” (1967 [1845]) y que puede ser visto como un régimen no sólo del discurso sino también de la representación. Los “regímenes de representación” serían lugares de encuentro en los cuales las identidades se construyen pero donde también se origina, simboliza y maneja la violencia⁹.

Luego de la promoción  de las políticas migratorias de ultramar, Buenos Aires pasó de 187.100 habitantes en 1869 a 1.575.000 en 1914. Este crecimiento inusitado fue caracterizado como una “revolución urbana” (Liernur, 2000; Suriano, 2000). La construcción del imaginario de un país “urbano” fue parte de la promoción de lo que las elites del puerto de Buenos Aires consideraban un proceso de modernización,  que no sólo significó el incremento y constitución de ciudades y pueblos, sino el realce de la ciudad de Buenos Aires como el centro nodal de la nación. La conformación de Buenos Aires como capital del país en 1880, luego de guerras fraticidas, implicó su transformación y constitución en el icono de irradiación de “la modernidad”. En este proceso de reconstrucción social, económica y política de la ciudad, se produjo una refundación imaginaria de Buenos Aires; refundación, basada en la inclusión subordinada de nuevos pobladores (los migrantes de ultramar), que tendía a construir un cuerpo social “sano” (Murillo, 2002: 30), imaginario que puebla aun hoy las percepciones del mundo  urbano porteño. Si bien estos nuevos pobladores provenían de diferentes lugares (italianos y españoles sobre todo), respondían a lenguas y tradiciones distintas. Las diferencias de clases y estatus sociales estaban a flor de piel. Buenos Aires, no obstante, fue construida idealmente, en los imaginarios, como una ciudad homogénea (Lacarrieu, 2005) a la vez que como una ciudad ideal (Liernur, 2000) y de elite, contrapuesta a la “barbarie” que pretendía superar (Svampa, 1994; Álvarez Leguizamón, 2008), por lo que su constitución como tal remite a un imaginario y a dispositivos neocoloniales.

Luego de los movimientos reivindicativos de inmigrantes ultramarinos de origen socialista y anarquista, a los inicios del siglo XX, comienza la represión por parte de los sectores más conservadores, medida que se plasma en la Ley de Residencia¹⁰. A la xenofobia que surge contra los extranjeros, el partido socialista –quien más representaba el sentir y la ideología de la clase trabajadora de origen foráneo–, respondió transfiriendo la “barbarie” a los trabajadores del interior, a quienes se los representa también como “abyectos” y “serviles” e “inconscientes parias” y afirmando el valor de su extranjería a partir del cosmopolitismo que la propia elite había propugnado¹¹.

Las políticas de la elite porteña sobre “integración modernizadora”, que se inician a finales del siglo XIX, además del mestizaje trajo como consecuencia la ruptura de muchas de las relaciones primarias, comunales y locales, y produjo una progresiva asalarización a costa de mucha violencia, entre otras la necesidad de migrar, junto a la educación pública para “civilizar” al “futuro” ciudadano.

La centralidad de la ciudad blanca se opone al interior bárbaro, nominación que hace mención, en su sentido amplio, a todo lo que es exterior a Buenos Aries¹² nombrando a territorios y a poblaciones que no viven en ella. El interior más profundo es aquel de las provincias del noroeste (Tucumán, Salta, Jujuy, Catamarca, Santiago del Estero, la Rioja) vinculado con poblaciones originarias generalmente de tez morena. Población de la que la ciudad blanca, europea y moderna se corre y a la que le otorga un lugar subordinado y lejano, desde su imaginario fundacional. Estas clasificaciones se deslizan de lo bárbaro, al interior, a lo boliviano, lo arcaico, lo subdesarrollado, dependiendo de los momentos históricos y de la correlación de fuerzas entre los distintos sectores involucrados. La cadena de significantes se repite también de las ciudades capitales de provincia a su interior y las elites locales desarrollan dispositivos hacia las poblaciones que consideran una amenaza para el habitus civilizatorio o desarrollado que ellas dicen practicar.

En este mismo sentido para Lacarrieu y Pallini (2007) el nosotros porteño, durante el siglo XX, se construye a partir de dos enemigos imaginados, elaborados y procesados como inferiores, y “acusados simbólicos”: los nativos del interior del país y los latinoamericanos, si bien especialmente los que provienen de países limítrofes buscando posibilidades laborales. Ellos resultan distinguibles por el color –los “cabecita negra” un epíteto construido en esa época–, por la pobreza y asentamientos en que residen – el “villero”–, por el “no merecimiento” a vivir en la Buenos Aires parisina” (266 y 267, cursivas nuestras).

A mediados del siglo XX se produce una importante  transformación socio étnica, a partir de la irrupción del peronismo en la escena política. En este contexto se tratará de integrar a grupos sociales excluidos del “interior” como los llamados obreros criollos, los campesinos pobres y constituirlos en trabajadores y productores por medio de políticas dignificantes. Esto en el marco de la construcción  de un imaginario de Nación industrial, que se materializará en el discurso del Presidente Juan Domingo Perón y de Eva Duarte. Al trabajador y al “cabecita negra”¹³,  fueron a quienes se dirigieron las intervenciones sociales según los análisis realizados de los discursos peronistas de la fecha (Alvarez Leguizamón, 2010). Durante  la época posterior al peronismo reaparece el imaginario de la barbarie del interior unida al “problema de la vivienda” y de las villas a las que se asocia también al peronismo como incentivador de la migración a la ciudad. Podríamos decir que los enemigos imaginados de los porteños que señala Lacarrieu, las poblaciones del interior mestizo y los villeros, se suturan con el peronismo;  para ese imaginario civilizatorio y racista el peronismo es el padre de este sujeto abjecto. La llamada Revolución Libertadora, golpe militar que derroca al Presidente Perón en 1955, atribuía la condición de pobreza en Buenos Aires y la existencia de villas, a las provincias. Sus representaciones e imaginarios mantienen  el vínculo entre las clasificaciones: villas / poblaciones del interior / falta de higiene / abulia e indiferencia / delincuencia / falta de moral. La manifestación más visible de ese discurso se basaba en la idea que las provincias se encontraban “atrasadas” –faltas de desarrollo– de obras de infraestructura  (Laguado Duca, 2009: 85-86). La tematización del “problema de la vivienda” se restringía a la falta de higiene y a los migrantes que vienen de las provincias hacia la ciudad de Buenos Aries¹⁴. El Consejo Deliberante de la ciudad de Buenos Aires crea una comisión para estudiar el problema de las “villas miseria”, denominación local para los asentamientos precarios (el uso de la palabra miseria está mostrando ya que la nominación es intrínsecamente descalificante, como la de tugurios), dado que se creía importante que el estado intervenga porque “en ellas vivían los inmigrantes atraídos durante el peronismo que, sumergidos en la “abulia y la indiferencia” (cursivas nuestras) no querían salir de esos “tugurios”, por lo que era necesario obligarlos a salir de ellos . A otros habría que impulsarlos a volver al campo, con lo que “se recuperaría mucha gente para la labor útil” pues allá “hay delincuentes y gente falta de moral” (Laguado Duca, 2009: 138 cursivas nuestras)¹⁵. Podríamos conjeturar que el “problema de la vivienda” en la Argentina desde sus comienzos está fundado en un “racismo indio” y en la creencia que se trata de una cuestión moral propia de la abulia e indolencia que se asigna a las poblaciones del interior asentada en las llamadas “villas miseria”.

.EL CASO DEL PARQUE INDOAMERICANO, DEL BASURAL AL VERDE

La zona sur de la ciudad de Buenos Aires es, sin duda, la más pobre. En ella se concentran casi todas las villas miseria de la ciudad. El “sur”, como demuestran una serie de investigaciones (como Gorelik, 1998), ha sido históricamente relegado. Las recientes políticas económicas y la creciente imposibilidad de acceder al suelo urbano han contribuido  a una mayor segregación socio espacial.

La zona en la que se encuentra el Parque, conocida como Bajo Flores (hoy Villa Soldati y Villa Lugano), era un bañado, un terreno pantanoso e inundable. Algunos historiadores barriales (Prignano, 1991; Cutolo, 1998) lo describen –antes de su utilización como depósito de residuos– como una suerte de “paraíso natural”¹⁶. De la Torre (1983) remarca que la topografía contribuyó a que la zona quede “relegada” en los planes de los diferentes gobiernos: el bañado era una zona de terrenos bajos. La escasa altura del terreno sumado a los frecuentes desbordes del río Matanza y del arroyo Cildañez originaron en áreas deprimidas lagunas casi permanentes. Con el paso del tiempo, la topografía del lugar se fue modificando y la fauna y flora silvestre –como consecuencia de los basurales, cenizas y escorias– prácticamente desaparecieron. La presencia del basural hizo que vaya adquiriendo la fama de peligroso (Cf. Perelman, 2010). Incluso luego de su cierre en 1977 continuó marcando gran parte de la dinámica de los barrios (Perelman, 2011).

El gobierno militar iniciado en 1976 erradicó el 94% de la población de las villas de la ciudad y creó el Cinturón Ecológico Área Metropolitana Sociedad del Estado (CEAMSE) que significó el cierre del vaciadero a cielo abierto (La Quema)¹⁷. En Villa Soldati, el cierre de la Quema y la construcción de los parques de la zona, entre ellos el Indoamericano, significó una transformación física del entorno signada bajo una dimensión política y simbólica central: el parque como figura urbana que una y otra vez ha venido a conjurar “los peligros de la ciudad”. Se puede apreciar allí el modo en que se articularon y conjugaron las estrategias de “ciudad blanca” y “ciudad verde” (Cosacov, et. al, 2011).

Volviendo a lo que hoy es el predio. Si bien fue planeado como un espacio verde para el uso de los habitantes de la zona, en poco tiempo fue nuevamente relegado. En 1995 se inauguró lo que se conoce actualmente como Parque Indoamericano y fue incluido en el plano oficial de la ciudad en 1999. Sin embrago, y pese a una serie de iniciativas, el estado de abandono del predio no se modificó. Se ha destacado el constante arrojo clandestino de containers de basura y su consiguiente contaminación. Si bien se desarrollaron una serie de proyectos en el inmenso predio que pretendió ser el “rosedal” y los “bosques de Palermo de la zona sur” sólo fueron realizados en una pequeña parte del parque. Una rápida comparación entre los espacios de recreación de la zona norte y la sur dan cuenta de la diferencial importancia que ambas zonas tienen.

.LAS TRANSFORMACIONES NEOLIBERALES Y EL CONTEXTO DEL ACONTECIMIENTO: LA CUESTIÓN DEL INDIO VISTA COMO UNA  RENOVADA “INVASIÓN  SILENCIOSA”

Como decíamos, creemos que el acontecimiento atraviesa el imaginario neocolonial de una argentina blanca, no indígena y no latinoamericana. Retrotrae y hace presente la “cuestión del indio”¹⁸  y muestra la desigualdad y exclusión urbana inveterada para con estas poblaciones, pero fuertemente  agudizada luego de la reforma neoliberal y los procesos de empobrecimiento  de los ’80 y ’90, que produjeron  un importante flujo migratorio de poblaciones de las provincias más pobres, a ciudades como Buenos Aires, Rosario, Córdoba, en búsqueda de trabajo. Usamos aquí la expresión “cuestión del indio” en un sentido amplio. No es necesario que estén a la vista las luchas sociales indígenas, o que haya discusiones y dispositivos explícitos de blanqueamiento o dominación, el indio aparece soterrado en un racismo a veces visible y otras que sale a la luz en estos eventos y que devela las diferencias de derechos, de identidades, de tipos de ciudadanía entre los que se autodenominan blancos y el resto. Se trata de un racismo particular, prácticas, saberes y dispositivos de una problematización específica: la del indio mimetizada y metamorfoseada en el presente democrático (en lo boliviano, en los “habitantes del interior”, o de las provincias del norte, en el “morocho”, en el “negro de mierda”) de un país cuyas elites siempre han negado su condición latinoamericana y mestiza. En otro trabajo analizamos (Alvarez Leguizamon, 2010) cómo la “reforma estructural” de los ’80 y ’90 implicó una profunda reconversión de la economía y del Estado basada en la desregulación de las relaciones laborales, la apertura de los mercados, la privatización y descentralización de las instituciones públicas, en consonancia con la aplicación de las recetas del consenso de Washington y los lineamientos de política de las “agencias de desarrollo”. Era una Argentina que continuamente se diferenciaba del resto de los países latinoamericanos arguyendo indicadores de bienestar y calidad de vida. En esta época, se volvió a una política restrictiva en lo que hace a migración de países limítrofes. La cara macabra de la desigualdad retrotrajo los fantasmas que se creían erradicados del imaginario de la Argentina europea, desarrollada, autocentrada en la pampa húmeda. Esa Argentina estalló en diciembre de 2001. El “descontento” social se expresó de diversas formas: huelgas, puebladas, saqueos, manifestaciones y luchas callejeras, ataques a edificios públicos y viviendas de políticos y gobernantes, y el surgimiento del movimiento piquetero. Acontecida la crisis reaparecen representaciones e imaginarios que ponen en los pobres, morochos, piqueteros, migrantes del interior y de países limítrofes como Bolivia y Perú, las causas de los problemas, saltando de nuevo el miedo al “interior” y el imaginario de “invasión” que se había desarrollado con el peronismo de mediados de siglo XX. La idea de invasión  silenciosa resume ese imaginario que se materializa de diversas formas. Ello se refleja en el titular de un semanario de la capital en 2002, para quienes esta inmigración supone una amenaza al bienestar porteño, dada fundamentalmente por la competencia en el mercado laboral.

A esta nueva sensación de invasión (en relación a la vivida a mediados del siglo XX) Grimson  (2006) la definió como la “hipervisibilidad étnica” de los inmigrantes y su utilización por el gobierno, algunos medios de comunicación y sectores de la sociedad, que se constituyeron como “chivos expiatorios” de la crisis de fines de los ’90. Según el autor “los argentinos tienden a ver muchos más bolivianos de los que hay en realidad. Primero, porque cuando estaban en zonas fronterizas, los porteños y los medios de comunicación porteños no los veían “en la Argentina”. Pero además porque consideran como extranjeros a los hijos argentinos de los bolivianos, también  a los jujeños y, finalmente, a todos los que tengan alguna ascendencia indígena” (cursivas nuestras)¹⁹. Grimson está mostrando la subsunción entre lo boliviano con provincias del norte y la ascendencia indígena. Su reflexión abona nuestro planteo de que estos estereotipos muestran cómo junto al imaginario de “invasión de inmigración” de algunos países limítrofes, aparece suturada en estas clasificaciones la cuestión del indio interior en la Argentina. Sin embargo, la “hipervisibilidad étnica” si bien se agudiza por los factores que señala, no es nueva en el imaginario porteño como ya hemos visto. Este discurso choca con los datos oficiales. Innumerables trabajos (Sabarot, 2002; Grimson, 1997; Bruno, 2007; Szulik y Valiente, 1998, entre otros) han mostrado que el porcentaje de migración extranjera en el país es persistente, y que el imaginario sobre su aumento no se condice con la realidad de los datos empíricos demográficos. Lo que sí se muestra empíricamente es una modificación en el modo en que se distribuyen que, al parecer, los hace más visibles en Buenos Aires, particularmente a los inmigrantes de origen boliviano. A pesar de ello, éstos solamente representaban el 1,78% de la población de la ciudad de Buenos Aires y el 0.80% en los Partidos del Gran Buenos Aires (ECMI, 2001). En el Gran Salta los inmigrantes de origen boliviano representan el 2,28% de la población. En este último caso, además, si se analiza su distribución según el año de llegada al país, el censo de 2001 registra los valores más bajos desde 1969 (ECMI, 2001). Según Sabarot este imaginario sobre “la invasión silenciosa” es una “invasión percibida” o construida. Es, en todo caso, la manera de “procesar ideológicamente, en las luchas entre sectores hegemónicos y subalternos, las tensiones sociales producto de la aplicación de los modelos neoliberales vigentes” (Sabarot, 2002: 103).

La Argentina, para ciertos sectores sobre todo de los territorios de la pampa húmeda, de sus elites y también trabajadores de ultramar fue “vivida”, “sentida” y “exportada” como blanca, industrializada,  urbana, civilizada, moderna, durante un largo período. En este imaginario se cuela la idea de que los que habitan “regiones” o espacios llamados marginales – periféricos, del interior, pobres, subdesarrollados, son menos argentinos²⁰. Habría grados variables de argentinidad en cuyo extremo se encuentran los migrantes de países limítrofes, particularmente  bolivianos y cercanos a ellos, en la cadena de estigmatización y exclusión las poblaciones de provincias del norte “por portación” de rostro “morocho”.

Esta moralidad invisibiliza esos otros, cuando su integración subordinada no resulta problemática o, por el contrario, cuando son expuestos y mediatizados, cuando se los culpabiliza y se les atribuye algún tipo de responsabilidad por cambios de carácter estructural, presentándolos como un “problema” en el imaginario social. Aunque de modo no explicitado directamente, son aquellos que sería mejor que desaparezcan de la vista, que no existan. Desde nuestra perspectiva debe tenerse en cuenta que el no ver como otro humano  igual no quiere decir que ese otro sea invisible. Entendemos  que la falta de respeto se produce principalmente cuando se siente que el otro se interpone,  molesta, interfiere, invade, usurpa, ocupa. Implica más bien un proceso de invisibilización, desconocimiento de alguien con el cual existe algún tipo de lazo, vínculo, relación y en general esa relación coloca al otro, o el otro está colocado, en una situación no sólo de desigualdad sino de inferioridad. Entonces, ese otro, minimizado, invisibilizado podríamos decir, en condiciones de normalidad, en períodos de crisis o “desestabilización” económica, o de prácticas de resistencia de poblaciones subordinadas, se lo culpabiliza y se lo coloca en el lugar de la extrema visibilización, iluminándolo  (con luz tan potente que parece enceguecer) a través de un proceso de mediatización extrema que maximiza lo que se entiende son sus atributos negativos y/ o los efectos dañinos que estaría ocasionando a la sociedad receptora.

.LA TOMA DEL PARQUE

Así, la historia del Parque Indoamericano es la historia de la segregación social y espacial de ciertos grupos de poblaciones en la ciudad. En otros lugares (Álvarez Leguizamón et. al, 2011; Perelman, 2011) nos referimos a la forma en que los tomadores legitimaron esta modalidad como acceso legítimo al suelo. Nos interesa aquí mostrar la forma en que este evento iluminó una serie de discursos sobre una Argentina neocolonial. Si bien la mayoría de los testimonios vinculados con el indio soterrado²¹, se refieren al boliviano y los inmigrantes de países limítrofes (en especial de Bolivia, Paraguay y Perú), aparece aún más soterrada la del migrante del interior de las provincias del norte.

Durante la toma, los llamados “ocupas” por los grupos que querían resaltar la violación a la propiedad privada, fueron atacados con palos, piedras y tiros por los vecinos de los barrios lindantes. Sus expresiones–retomadas por la prensa– expresan la activación en la vida cotidiana de ese racimo indio vinculado al “indio interior” y la subsunción entre poblaciones del interior “norteño” con lo boliviano. Dice una nota: “pasa una mujer de rasgos norteños  acompañada de una nieta y las señoras se le ponen a la par. Enseguida dos mujeres de Gendarmería la custodian. “¿De dónde venís, bolita?”, pregunta una señora. “De Villa Celina, voy a visitar a un familiar”, le contesta. “No mientas. Vos te querés meter. Andate de acá.” La niña se pone a llorar y su abuela apura el paso. Las mujeres las persiguen hasta que Clementina Arce, la visitante, se topa con tres gendarmes que le informan que no puede pasar, que debe desviarse (Página 12, 13-11-2010).

En el caso de la ciudad Autónoma de Buenos Aires, después de La Paz, la ciudad con más población nacida en Bolivia, aparece intensamente la cuestión del indio con cara boliviana. Se calcula que un millón quinientos mil bolivianos viven en Buenos Aires. Un vecino manifiesta que vinieron muchos inmigrantes bolivianos (…) y “se fue creando una especie de bronca. Ahora, cada vez se ven más. Con los uruguayos, los peruanos, los paraguayos no pasa, porque físicamente son más parecidos a nosotros. Pero fíjate lo que pasa: (en el Indoamericano) mataron a un salteño creyendo que era boliviano” (cursivas nuestras) (Página 12, 2-12-010). Boliviano/ salteño el indio finalmente no tiene nacionalidad, la represión se justifica²².

La subsunción entre “negro de mierda” y villero, los dos enemigos racializados del imaginario de la ciudad blanca, también se activa junto a la crítica a los llamados subsidios o programas (se incluyen con estas categorías tanto los programas territoriales como los de transferencia condicionada) y a los consumos que deberían tener los “pobres” por ser pobres. La nota periodística releva la siguiente situación: “a cuatro cuadras del cerco que realizan la Gendarmería y la Prefectura al Parque Indoamericano, un puñado de vecinos de Villa Soldati mantiene cortada la Avenida Escalada (…) Una mujer se queja del rol de la prensa en esta semana conflictiva. ‘Vienen a hacerles reportajes a estos negros de mierda  y nadie habla con nosotros’ (…) Se llama Patricia y no da su apellido porque trabaja para el gobierno porteño. Asegura que los okupas usan el dinero de los subsidios para comprarse televisores de pantalla plana. Para hacer el corte, los vecinos utilizan dos de los baños químicos que se destinaron para las personas que hacen la toma. ‘Que caguen en el piso’, contesta Patricia cuando el cronista le hace esta observación” (Página 12 del 13-12-2010).

Estas creencias condensan el desprecio de parte de los sectores medios para con los pobres, asociada a las creencias que no deben tener televisor y menos comprarse pantallas planas, que los programas sociales focalizados asistenciales para atender minimante las necesidades de la pobreza alimentan la vagancia, además de la condición inhumana  que le asignan: “que caguen en la calle” como animales. Aunque estas asociaciones no son nuevas, se metamorfosean y aparecen con nombres renovados. Hace muchos años, en los 50’ y 60’ del siglo XX, cuando recién comenzaban las villas también se decía lo mismo: “son pobres y ¿compran televisores?” Una de las críticas más fuertes a los saqueadores durante la crisis de empobrecimiento  masivo del 2001, fue que no saqueaban para comer sino que se llevaban otros productos de consumo como televisores (ver Auyero, 2007).

A los dos días de ocurridas las muertes de los tomadores, el gobierno porteño realiza una conferencia de prensa. Las declaraciones del Jefe de Gobierno de la Ciudad, Mauricio Macri, son taxativas, todo se trata de “la inmigración descontrolada” vinculada a las “mafias”, lo que subyace en la ocupación es “el avance de que cada uno haga lo que quiera” en el espacio público “esta inmigración no enriquece a la Argentina” (Página 12, 13-12-2010). Sus expresiones racistas y xenofóbicas visibilizan la cuestión del indio hecha cuerpo en los migrantes bolivianos. Macri estaba dialogando con las declaraciones de asociaciones de migrantes que planteaban que los miles de bolivianos que viven en Buenos Aires, con su trabajo, aportan riqueza al país. También contestaba a los reclamos de los sectores que criticaban la represión y el desalojo, afirmando que si se accede a los pedidos de las personas que ocuparon el Indoamericano, “no tenemos futuro”. El discurso tiene una connotación escatológica. El futuro es para el gobernante, recientemente re electo por otro periodo más, la represión de los pobres, las políticas restrictivas a la migración, el racismo blanco para el orden. Culpa a grupos de las organizaciones de base, como posibles incitadores afirmando que los enfrentamientos entre vecinos de Soldati con los ocupantes “no fue espontáneo. Se cruzaron negocios con la mala política” (“La indecisión macrista”). Usar de chivos expiatorios de las luchas sociales reivindicativas de derechos conculcados a los militantes de izquierda para luego justificar la represión, es una vieja práctica, generalmente exacerbada en los periodos pre dictatoriales. Para el Jefe de Gabinete porteño de ese momento “hay una lógica perversa que hace que cada vez venga más gente de los países limítrofes a usurpar terrenos”, hay “una ley muy permisivarespecto de la migración: viene la gente y al poco tiempo de estar en la Argentina pide una vivienda, usurpa, después viene el juez que obliga al Estado a dar una vivienda”, “lo único que hace es promover que venga más gente de los países limítrofes para usurpar terrenos y pedir viviendas. Tenemos que cortar eso” (cursivas nuestras). El discurso político hegemónico de este sector de la ciudad invalida las leyes y a la justicia que, en cada conflicto, debe tener en cuenta el artículo 14bis. Para el funcionario hay que cortar, podríamos decir, este círculo vicioso de los derechos, como sea, matando si es necesario.

La cuestión de la legalidad, la “migración útil” y la delincuencia también aparecieron como factor diferenciador de los tomadores. La ex Vicejefa de Gobierno, Michetti, dijo en una nota periodística que “a los que tienen trabajo hay que legalizarlos. Y si se encuentra un inmigrante ilegal en situación de delito, se lo tiene que deportar. Tenés demasiados inmigrantes ilegales (…) No pedimos el cierre de la vía de inmigración, sino que se cumpla la ley” (Página 12, 10-10). Federico Pinedo, Diputado Nacional del PRO (partido que gobierna la ciudad), en Twitter felicitó el accionar de la policía, que produjo los primeros muertos, y defendió las políticas de mano dura, negando la xenofobia adjudicada a las declaraciones de Macri por parte de la Presidenta y de un amplio abanico de sectores políticos y organizaciones de inmigrantes y de derechos humanos, con argumentos defensores del derecho a la propiedad privada por encima de todo, a costa de la muerte y claramente anti latinoamericanos. Algunos de sus dichos en Twitter fueron: “Hay q decidir si queremos vivir en un país donde el Estado democrático garantiza la convivencia o en uno donde se aplica la ley de la selva” ( 9-12); “decir que los contribuyentes  de la ciudad no pueden pagar viviendas a Latinoamérica no es xenofobia sino realidad” (9-12); “decir que argentinos y extranjeros deben respetar los bienes públicos de los vecinos, no es racismo sino derecho” (9-12); “felicitamos a las fuerzas de seguridad x su accionar frente a los violentos” (13-12). En sintonía un legislador del PRO, twiteó que “si permitimos ésta, mañana vendrán por el Parque Las Heras, parque Pereyra, Parque Centenario o Parque Chacabuco, los vecinos de la ciudad nos apoyan” (Página 12, 8-12-2010), haciendo alusión al fuerte apoyo de un gran sector de la población a estas creencias y a las medidas represivas por ellos promovidas. Nuevamente se apela al miedo de una inmigración descontrolada, que “tomará” todos los bienes públicos. Soslayando las desigualdades, las históricas construcciones de desigualdad, apelan a una diferenciación entre un “nosotros/ vecinos” y un “otro” migrante sin derecho.

Las declaraciones públicas a la prensa de las asociaciones de migrantes en la Argentina, luego de una presentación judicial, muestran la activación en el ámbito público cotidiano de la cuestión del indio. María Rachid, secretaria general de la Mesa por la Igualdad y de representantes de seis comunidades de inmigrantes manifestó: “Después de las declaraciones (…) en el colectivo, viajando, escuchaba de todo en contra de los inmigrantes, ‘esta basura, hay que sacarlos de acá’. Otra militante de estas organizaciones dice: “Uno va combatiendo la discriminación... Pero cuesta. No hace mucho a una de nuestras paisanas la tiraron de un tren, en la provincia de Buenos Aires,  diciéndole ‘boliviana negra demierda’.

Como ha marcado Sabarot (2002: 103-104) “la distancia cultural no es una condición suficiente que pueda explicar la emergencia de mecanismos discriminatorios y racistas. Conforma un terreno fértil que debe combinarse con otros factores que hacen más a las relaciones de poder ente grupos y a las representaciones sociales que justifican valorativamente la estructuración jerárquica de la sociedad”. Por ello creemos que la relación colonial atraviesa las relaciones de clase junto a la dominación geopolítica de la ciudad de Buenos  Aires en relación a las provincias inferiorizadas. La construcción simbólica de la ilegalidad de inmigrantes latinoamericanos, dice Sabarot “tiende hacia una presunción de culpabilidad del inmigrante de su propia situación. Adjudicar la categoría de ilegal a los individuos ensombrece la responsabilidad de la administración, ocultando los mecanismos subyacentes, donde la víctima de la política migratoria discriminatoria aparece como moralmente  responsable de su propia legalidad (…) El poder político no sólo contribuye a producir la ilegalidad de los inmigrantes sino que acto seguido, los culpa a estos del mismo hecho. La exclusión del sistema se sublima en una supuesta malignidad de la víctima”. El migrante es ahora la víctima, siendo que la migración internacional fue una política activa de la transformación socio demográfica racista de la generación del 80’. El propio Jefe de la Ciudad es hijo de un italiano que llegó al país sin nada, al igual que los migrantes que hoy se matan.

El racismo contra lo boliviano, se exacerba también en las interacciones cara a cara y en las luchas entre los vecinos de Soldati, Lugano y los ocupantes. Varias notas periodísticas muestran la sensación de invasión de lo que se denomina como bolivianos/negros: “En el palier de uno de los edificios, Antonio Gómez (…) arenga: ‘No hay Estado acá. Ellos nos invadieron, son millones. Vas a la escuela y no podés anotar a los chicos porque hay 600 bolivianos, vas al hospital y no hay camas por culpa de estos negros” (Página 12, 10-12-2010). En otra nota puede leerse “Un hombre de cincuenta años, pantalón de vestir y camisa a rayas, ataca a pedradas a un pibe de cortos y remera que anda en bicicleta ‘Boliviano de mierda, hay que matarlos a todos, ¿hace cuánto que vivís gratis, negro villero?”²³ Un taxista le dice a un periodista, “yo no discrimino, pero soy nacionalista. Y acá losperuanos vienen todos a delinquir. Ya hay pintadas de ‘haga patria, mateun peruano”. “La  mayor parte de las veces que te roban, esun extranjero (es probable que el taxista sea hijo o nieto de extranjeros). En las villas, son todos paraguayos, bolivianos. Hacé un censo. Somos demasiado permisivos: si quieren educación y salud, que la paguen. Y si los agarran, que los manden a su país”, propone, sin filtro, antes de que el viaje termine (Página 12 del 13-12-2010). Otro tema en cuestión entre migración y derechos, es el derecho a la salud y educación pública gratuita que asiste también a los migrantes. Se observa, en la opinión pública de algunos sectores de Buenos Aires, una intención de que los migrantes paguen esos servicios o no los usen. Otro vecino dice que en el barrio, se siente la presencia de inmigrantes, y para él no es grata. “Probá venir al Indoamericano un fin de semana a la tardecita”, desafía, cuando “roban, hay disturbios, botellazos (Página 12 del 13-12-2010). Los bolivianos ocupan todo, cobran a los argentinos que quieren entrar. Estás en mi país, esto es para nosotros, ¿y me querés cobrar?” Las redes de ayuda mutua entre bolivianos son mal vistas, y se denuncia que controlan el acceso a recursos. Luis, dueño de un kiosco cuenta que a una clienta boliviana, a cuyo marido golpearon estos días “por boliviano”, le pidió permiso para pasar. “A una señora que vende Avón en los edificios de la otra manzana no la dejaron entrar. Le dijeron que no. Por ser boliviana. A otra señora que trabajaba en limpieza en otro departamento acá no la dejaron pasar tampoco. Otro rumor es que algunos van a ir a los supermercados, van a esperar que vayan a comprar los bolivianos, que van con las tarjetas esas que les dan. Y que a la salida les van a manotear las compras” (Página 12 del 13-12-2010). Cuando habla de las tarjetas se refiere a un programa social de 50$ mensuales (aproximadamente 15 dólares) para comprar alimentos perecederos en supermercados habilitados. Contra los bolivianos, sus cuerpos y sus vidas es donde la mayor violencia, discriminación y racismo se ejerce. El paraguayo Diosnel Pérez, dirigente de la Villa 20 que estuvo entre los negociadores del retiro de las personas del parque dice “hay gente diciendo muchas cosas, hay mucho odio contra los bolivianos. Siempre fue así. Pero hay que cambiar eso” (Página 12 del 13-12-2010). La representación de la vagancia unida a los planes sociales aparece junto al racismo. Frente a un santuario, el cura Franco Punturo  explica a una vecina que trata de “vagos” a los ocupantes, que el reclamo es justo “usted dice que sus hijos estudiaron y trabajan, pero no todos tienen las mismas posibilidades. Falta educación, salud, alimentos, viviendas. ¿No ve la marginación que hay? ¿O usted no se levanta a la 5 para conseguir un turno en el hospital?”, mientras la mujer menea la cabeza e insiste en que la gente prefiere los planes sociales a trabajar. El cura la mira mal y ella al final le da la razón” (Página 12, 9-12-2010).

Los relatos que fuimos recuperando refieren a las tomas como un modo legítimo de acceso al suelo urbano fundadas, en una trayectoria trunca (como la de llegar a una villa, alquilar y comprar) influidas por las expectativas de ser dueño  de una vivienda²⁴, pero también  por otros condicionamientos “civilizatorios”. Esto fue claro cuando Ana (boliviana) relató la visita de un pediatra a su casa. Ella dijo que el médico le insistió en la necesidad de que los chicos duerman en camas separadas y en un cuarto diferente al de ellos. Ana lo cuenta con pesar, habla de la privacidad, de la intimidad y de que le gustaría que la próxima vez que vaya la asistente social pueda estar durmiendo en cuartos separados. Ellos vieron en el Indoamericano la posibilidad de llegar a la vivienda propia. Dejó a sus hijos con su hermana, y estuvo “aguantando” bajo una precaria construcción hecha con cañas y bolsas de plástico toda la semana. Para Ana, la toma es presentada como una cuestión de imposibilidad de acceder al suelo urbano vía el mercado: tanto de vivienda como de trabajo²⁵. Pero también está la cuestión “moral” que se suma a ello: la necesidad de vivir dignamente bajo los cánones del buen habitar. Una historia similar relata Juana, también boliviana. Ella es trabajadora de una feria de ropa informal. Tanto Ana como Juana cuentan las “necesidades” que pasaron durante la toma y los días posteriores a ella. La falta de agua, el miedo al desalojo, la presencia de medios de comunicación que inquisitivamente preguntaban y luego “publicaban cualquier cosa”, la falta de dinero por no poder trabajar (ambas recuerdan que aquella fue una de las navidades más tristes de su vida porque no tenían dinero para comprar comida y regalos para el festejo). Esta misma idea surgía de lo que contaba Maxi, quien alquila una casa en la villa y se queja de que mensualmente  una suma importante se pierda. Su sueño es poder tener una vivienda propia, poder edificar y tener una casa para su familia. Fue por ello que vio en el Indoamericano esa posibilidad. Estos relatos, en la etnografía realizada, se repetían en habitantes de distintas villas de la zona y personas con diferentes trayectorias migratorias. Salteños, tucumanos, entrerrianos, correntinos, bonaerenses, porteños, peruanos, bolivianos, paraguayos.

En las entrevistas realizadas con los tomadores del parque, aparecía la diferencia entre un “tomador legítimo” y un “tomador ilegítimo”. Los tomadores también se ven como víctimas de los procesos de imposibilidad de acceso al suelo (y a la ciudad). Este tipo de valoraciones morales del tomador son abordadas también por Auyero refiriéndose a los “saqueos” ocurridos durante diciembre de 2001 en el Conurbano Bonaerense y a los modos en que los “vecinos-transformados-en-saqueadores” buscaban justificar sus acciones. Sostiene que “la mayoría de los saqueadores procuraron erigir y defender la imagen del saqueador honrado o virtuoso, un saqueador justo, sin culpa, sin pecado que se ajusta a los dictados de la ley moral” (2007: 53). La categoría de saqueador virtuoso se construía en función del derecho de alimentar a sus familias y de la necesidad. En los entrevistados, dice el autor, se podía apreciar una “dicotomía moral” entre “buen saqueo versus mal saqueo” (definido como robo) (2007: 57), una cosa era el saqueo de comida y otra “el robo de electrodomésticos”. Mientras la primera acción estaría enmarcada en el ámbito de la necesidad, la segunda escaparía a ella. Interesa al presente artículo resaltar que para los entrevistados existen elementos legítimos a ser “saqueados” mientras otros son vistos como robo, en el caso de las tomas de vivienda los tomadores legítimos son los que realmente no tienen vivienda.

.LAS TOMAS EN SALTA, EL EFECTO INDOAMERICANO. SUS DISCURSOS: LO QUE DEVELAN, LO QUE SILENCIAN

En el caso de Salta –una de las provincias “mestizas” del norte de la Argentina que “acunó” a “cabecitas negras”, “coyas” y también “bolitas”, en suma, tierra del “indio interior”–, la modalidad de ocupación a través de los llamados asentamientos en tierras fiscales, privadas o de uso público, cuya característica dominante  generalmente es el estado de descuido y abandono en que se encuentran, es muy relevante. Según los registros de Sbrocco (2000), entre 1987 y 1997 hubo cuarenta y tres asentamientos en la ciudad. Estas prácticas fueron acompañadas con rezago por políticas provinciales o municipales de regularización de tierras urbanas y de relocalización, y atravesadas por disputas político-partidarias²⁶.

Lo anterior nos permite afirmar que la persistente y dolorosa ocupación del Parque Indoamericano, particularmente por la muerte-asesinato de tres ocupantes y su extrema mediatización a nivel nacional, no inaugura esta modalidad, pero sí parece disparar la ocupación simultánea de muchas tomas en un breve período de tiempo en diferentes puntos de la provincia. Estas son sistemáticamente cubiertas por la prensa local, a partir de que el tema se convierte en acontecimiento mediático, como efecto de la toma del Parque. A la hipervisibilización de la que son objeto, se suma en Salta la coincidencia con un período pre-electoral que predispone para este tipo de prácticas, en el marco de las contiendas políticas, y que “obliga” a la gestión de gobierno²⁷, a agilizar las entregas y a los opositores a visibilizar y apoyar las demandas, lo que indirectamente hace más factible la búsqueda de solución. La secuencia de las últimas tomas, que se pudo detectar a partir de registros periodísticos, permite identificar entre los meses de enero y abril de 2011 catorce ocupaciones de tierras en la provincia. Cinco en la ciudad capital, dos de las cuales fueron muy numerosas y persistentes y, aunque sus ocupantes fueron desalojados, permanecieron  y aún permanecen  con más de ochenta carpas instaladas en las inmediaciones del centro cívico²⁸. Se registraron además varias ocupaciones en localidades del interior de la provincia, cuatro en la ciudad de Orán, las que fueron desalojadas inmediatamente; una muy numerosa en Campo Santo con más de 300 familias, que terminó desalojada violentamente, luego hubo negociaciones y la Secretaría de Tierra y Habitat de la provincia entregó certificaciones para la adjudicación de terrenos en otro lugar. Finalmente otras cuatro tomas aún más numerosas en la localidad de Colonia Santa Rosa. Los desalojos fueron frenados por el gobierno municipal y se entregaron 720 certificados para adjudicación de lotes. Como  puede verse, si bien los ocupantes “ganaron” visibilidad y promesa de lotes, sin embargo los desalojos es la estrategia primera y más frecuente frente a las ocupaciones.

Nos proponemos seguidamente prestar atención, a partir del análisis de artículos periodísticos y otros difundidos en internet,  a los diferentes modos en que estos acontecimientos son interpretados, expresados y nombrados por una diversidad de actores que toman la palabra, solicitada por los medios, que conforman, con diferentes grados de proximidad, parte de la trama de los mismos, en Salta. Es un ejercicio que sirve para indagar las diversas formas en que la desigualdad, vinculada a la inferiorización del otro, se expresa, se dice, se cuela en relación a las prácticas socialmente aceptadas o condenadas de ocupación del espacio urbano. Ponemos el acento en las tensiones que pueden leerse en los diferentes discursos en juego que connotan los modos de construir los vínculos de proximidad y distancia, los juicios morales que afloran en el tratamiento del nosotros y de los otros y su relación con las transacciones económicas.

Uno  de los asuntos que surge con persistencia en los discursos mediáticos, de técnicos y funcionarios y que se escucha en “la calle” es que las tomas están movilizadas por punteros políticos (categoría nativa para referirse a los intermediarios entre las organizaciones barriales y las estructuras partidarias) en épocas preelectorales. Esta lectura las coloca en el campo de las disputas de poder político partidarias, entendiéndolas como una herramienta para la obtención de adhesiones clientelares. Otro, que también es reiterado, se presenta como develando prácticas especulativas de “enriquecimiento  ilícito” de muchos ocupantes que están por detrás y que serían el verdadero móvil de los asentamientos. De este modo se sitúa a las tomas en el campo de las transacciones económicas ilegítimas y a los tomadores como actores delictivos.

Más allá de la participación de punteros políticos²⁹ y de aquellos que especulan con la situación, que de hecho son parte de los actores que conforman la complejidad de esta y otras muchas tramas sociales, este doble movimiento discursivo produce una serie de efectos. Invisibiliza el problema de fondo que se mueve en el campo de la necesidad y desplaza el foco de atención de una cuestión social persistente que expresa formas muy acentuadas de desigualdad y de explotación. Desconoce que la ocupación del espacio urbano con la modalidad de asentamientos, en sus variados matices, es y ha sido una de las formas habituales por parte de aquellos sectores sociales privados del derecho a su lugar en las ciudades. Asentamientos que han estado acompañados por políticas erráticas o poco eficientes, diseñadas más para evitar las tomas que interpelan  la lógica de la propiedad privada como principio burgués supremo y que podría poner en discusión la privatización del espacio urbano, que obliga a los gobiernos municipales a seguirlas como vagón de cola con la provisión de algún tipo de infraestructura, que genera problemas “visuales” y “estéticos” para muchos que, además, se sienten amenazados.

Este efecto se agudiza y agrava cuando el diagnóstico de los acontecimientos lo realizan quienes detentan la palabra autorizada y están instituidos para hacerlo. En el caso que nos ocupa el Coordinador  General de Tierras y Bienes Patrimoniales de la Provincia30  Sergio Usandivaras, fue la voz oficial que respondió la mayor parte de las consultas y entrevistas, con un discurso reiterativo, en el que se identifican fácilmente las cuestiones señaladas. La culpabilización de los afectados, que cae sobre la gran mayoría de los asentados a través de las siguientes estrategias interpretativas discursivas: minimizar la necesidad y maximizar la valoración de las tomas como prácticas delincuenciales y de enriquecimiento ilícito, asociando a algunos de los ocupantes con delitos comunes y atando las ocupaciones a las internas partidarias pre-electorales cubriéndolas, de esta forma, con un manto generalizado de sospecha. Sin embargo, mientras se culpabiliza a los actores y se deslegitima esta práctica, se devela uno de los objetivos no dichos de la política de adjudicación de tierras que lleva adelante el gobierno, la de utilizarla como una herramienta para “poner un límite a la permanente ocupación de tierras” y evitar lo que se considera la “favelización”³¹ de la ciudad en relación con este tipo de prácticas, al mismo tiempo que se atienden las demandas sociales para usarlas con intereses partidistas.

Son discursos que buscan fragmentar el campo y generar un efecto invertido al rescatar a los “pocos merecedores” del beneficio estatal a la adjudicación de un lote, familias abrumadas por la necesidad, de los muchos que reclaman se dice “inmerecidamente e ilegalmente” la atención del Estado. La inconsistencia de este discurso se evidencia a partir de la propia información que ofrecen a los medios. Mientras por una parte reiteran que sólo el 30% de los “intrusos” necesita lo que reclama (Nuevo Diario, 15-02-2011), o que “sólo 7 de 200 ocupantes ilegales” están en condiciones de ser adjudicatarios de lotes (Nuevo Diario, 03-04-2011), por otra informan que se entregaron 250 certificaciones en Campo Santo, 520 en Colonia Santa Rosa (Nuevo Diario, 03-03-2011) y que hay 4.500 familias registradas en el organismo a la espera de que se les adju- dique un lote (Nuevo Diario, 07-05-2011).

Silenciar sus voces, sin embargo, no implica necesariamente, como puede verse, callarlos ni inmovilizarlos. Las tomas son ejercicios de desestabilización y, en parte, puesta en cuestión del orden social dominante, aunque con frecuencia utilicen recursos propios de la lógica dominante que, como tal, naturaliza lo arbitrario y estable la distinción entre lo socialmente considerado legítimo e ilegítimo. La siguiente cita refleja la complejidad de esta naturalización: “soy mamá de Nahuel (14), Ivan (11), Bautista (5), orgullosa de hacerme escuchar y de hacerme golpear por pedir una vivienda en Campo Santo mi pueblo natal, para ellos, para mis hijos, hermosos niños con promedios excelentes en la escuela, sin desnutrición alguna en ninguna etapa de sus vidas hasta el día de hoy” (Radio Salta, 15-08-2011). Esta sentida alocución está trasmitiendo varias cosas. El reclamo por un derecho pero un derecho socialmente condicionado a su “cualidad humana”, de persona responsable, y lo demuestra a través del recurso del “merecimiento”. Ella se merece la vivienda digna que le niegan porque integra el grupo de aquellos que cumplen con el mandato social de lo que una “buena madre” de sectores populares asistidos, por diferentes instituciones estatales, debe cumplir. El hecho de asumir el discurso especializado de los agentes del sistema de salud y educativo que, con frecuencia los señala como personalmente responsables del hambre, de la desnutrición y de los “problemas de aprendizaje” de sus hijos. El derecho pierde su carácter de universal y se aplica a aquellos moralmente merecedores.

Según los casos varían los argumentos  presentados y que operan como mandatos morales diferenciales que justifican la legitimidad del reclamo. Varios ocupantes de la localidad de Colonia Santa Rosa, a diferencia del caso anterior, enfatizan su calidad de personas responsables que están en condiciones de hacer frente al pago del lote a partir de su condición de trabajadores: “La solución pasa por la entrega de los terrenos y el compromiso de que nos construyan las viviendas, que lógicamente las vamos a pagar porque todos los que estamos aquí somos gente de trabajo” (El Tribuno 11-02-2011). Otros en cambio, recurren a criterios de necesidad como las condiciones de hacinamiento en que viven compartiendo tres generaciones la vivienda de los padres.

En este proceso, se van entretejiendo tramas que se complejizan, en las que el juego de proximidad y distancia, los límites y las fronteras adquieren relevancia. Cada uno expone desde diferentes posiciones los criterios que dignifican su reclamo, dan sentido a las tomas a la par que se construyen parámetros que pueden operar como criterios de distinción de unos y de otros con diferentes grados de legitimidad. Mientras la condición de buena madre, la pertenencia al lugar, el trabajo o la necesidad acreditan la cualidad de personas o familias pertenecientes a un nosotros moralmente confiable, otros registros marcan distancia, por un lado con ciertas prácticas de aquellos que consideran separados de la necesidad, que aprovechan las circunstancias para beneficiarse y hacer negocio, lugar en que, en algunos casos colocan a los bolivianos. En Campo Santo, por ejemplo, expresa una vecina: “tenemos un avasallamiento, digamos, de la población ciudadana porque generalmente es asentamiento boliviano (...) Y en esta toma de terrenos hubo infiltrados, gente de Bolivia (...) Sí, si no faltan los oportunistas, que no son de acá, que son bolivianos... (entrevistada en el lugar). La distancia y la estigmatización está colocada en este caso en los bolivianos, aunque en otras entrevistas los otros son también paraguayos y peruanos. El lugar de enunciación a partir del derecho que entienden les da el ser nativos, expresa una forma de racismo que excluye a los otros, los que “vienen de fuera”, “los que no trabajan”. La figura del “avivado” parece simbolizar a aquellos que se entiende cruzan la línea del límite moral. Las distinciones más visibles entre los que merecen y los inapropiados se establecen entonces entre los que están dentro, los nacidos en el lugar y los que están fuera, los otros, los bolivianos. Sin embargo, este juego de proximidades y distancias es ambiguo, el movimiento de señalar, de “sacar fuera” a algunos también expresa la búsqueda de tomar distancia del discurso oficial que transforma la categoría de “avivados” en amplia e inclusiva, en la que caen todos, o casi todos.

En relación con lo anterior, queremos retomar la otra cuestión enunciada que tiene que ver con la particular manera en que se cuela el tratamiento de las transacciones económicas, las que son legitimadas y las que no, cómo se las vincula con la esfera de la moralidad y cómo es negociada esta relación. Relativo a este asunto, es oportuno tener en cuenta el planteo de Zelizer (2009) quien procura develar el malentendido respecto al conflicto de esferas entre actividades económicas e íntimas. Lo que esta autora muestra es la estrecha interdependencia que existe en el cotidiano de las personas entre transacciones económicas y relaciones de intimidad³², y cómo las distintas clases de intimidad establecen diferentes límites y mandatos morales, entre lo apropiado e inapropiado, lo que se expresa en prácticas y modos de nombrar  particulares. Son los protagonistas los que combinan el tipo de pago correcto con la correspondiente transacción social, pero en el marco de relaciones sociales dominantes. Las relaciones son continuamente negociadas.

Este vínculo, tanto desde el sentido común dominante como en el análisis de una amplia bibliografía académica, tiende a escindirse como si se tratara de esferas irreconciliables y cuyo contacto trajera aparejado contaminación moral. La interpretación más frecuente, aunque no la única, planteada por Zelizer es la teoría de las esferas separadas-mundos hostiles, que establece una brecha infranqueable entre la esfera de la vida doméstica/privada, los sentimientos y la solidaridad, y la esfera de la racionalidad instrumental, de los cálculos y la eficiencia. Esta distinción opera tanto a nivel conceptual como en el ámbito del deber ser, activado en la vida cotidiana.

En los espacios que analizamos es interesante observar cómo esta teoría se aplica a rajatabla y con marcadas connotaciones morales. Para tener alguna chance de éxito y para que los reclamos sean reconocidos como legítimos por la “sociedad” y por los representantes del Estado con competencia para actuar, seleccionar y decidir, es necesario que todo lo que caiga bajo la mínima sospecha de interés económico deba ser apartado. A pesar de que se trata de luchas en las cuales se está demandando concretamente el acceso a un bien material, con valor económico. En el imaginario dominante, el espacio de la pobreza, el de los más “necesitados” –en términos de trabajo y de las protecciones que este acarrea, de recursos económicos y materiales–, está separado de la esfera de las transacciones económicas. Es el espacio para el ejercicio de la caridad, la asistencia estatal, en tanto lo “merezcan” por ser “buenos pobres” y se espera de ellos que establezcan sus relaciones a través de la solidaridad. Que suplan con solidaridad la ausencia de recursos materiales. Esto se expresa en el diferente formato de las políticas habitacionales y en general en las políticas focalizadas de lucha “contra la pobreza” a lo largo de las últimas décadas, según quiénes sean sus destinatarios. Las clases medias, que pudieron y pueden acceder a un trabajo estable, continuo y en blanco son las que están en condiciones de ser adjudicatarias de viviendas de “interés social”, fuertemente subsidiadas (Aguilar, 1994). Los más pobres, desocupados o sin trabajo estable no tienen por lo tanto posibilidad de garantizar el pago de una cuota mensual, debían y deben apelar a la cualidad que se les adjudica, la solidaridad de la reciprocidad comunitaria, que en realidad es uno de los pocos recursos con que cuentan, de allí todos los programas de vivienda de autoconstrucción que se sostienen en este recurso.

Cuando los sectores medios venden o subalquilan viviendas sociales no recae sobre ellos el calificativo de especuladores, a partir del supuesto de que son trabajadores, que accedieron a la vivienda con el fruto de su trabajo, pudieron hacer frente al adelanto solicitado. La construcción de la cadena de equivalencias que se pone en marcha sería la siguiente: porque trabajan (desconociendo las redes sociales que les facilita el conseguir ciertos trabajos) pueden pagar la cuota (no lo reciben de arriba, no es vista como dádiva o asistencia), la disponibilidad de dinero para pagar les da derecho y ese derecho les permite vender lo que es suyo. Como contraparte la cadena equivalencial de los pobres, se construye de la siguiente manera: no trabajan (porque son vagos), no pueden hacer frente a la cuota de la vivienda o lote (si la reciben es de arriba, es dádiva), no están habilitados a realizar transacciones económicas, por lo tanto no pueden ingresarla al mercado. Si lo hacen son “avivados” o “especuladores”, no necesitan la vivienda, por eso la venden. En los casos extremos caen en la categoría de delincuentes fuera de la ley. Lo que está por detrás de estas construcciones es la existencia de fuertes redes de seguridad estatal (y social) naturalizadas (Sennett, 2009) como el acceso a obra social como trabajadores en blanco, la posibilidad de estudio en universidades públicas, los contactos que les abre las puertas a determinados trabajos, todo lo cual les permite posicionarse donde están, sin que se las reconozca como tales. A partir de esas representaciones es que se “juzga” negativamente a los otros, asistidos y beneficiados por el Estado.

Sin embargo, cada espacio relacional genera negociadamente sus reglas para clasificar lo lícito e ilícito, lo apropiado o inapropiado. Esa negociación puede modificarse e incluir a otros. Las tomas pueden ser un ejemplo. En síntesis, lo que está por detrás es la suposición de que los pobres están más obligados a ser “moralmente correctos”. La búsqueda de beneficios económicos a partir de sus prácticas no es compatible con la solidaridad, “virtud” que se les atribuye, asigna y exige. En este caso las esferas señaladas deben funcionar de manera automática y satisfactoria ya que su contacto trae aparejado contaminación moral.

.REFLEXIONES FINALES: ¿ES LA VIVIENDA DIGNA UN DERECHO EN LA ARGENTINA?

La toma del Parque Indoamericano no ha sido una excepción en tanto modo de acceso al suelo urbano. El objetivo de este artículo se centró en el análisis de los discursos que se manifestaron durante el proceso, así como en los “efectos” que tuvo en tanto acontecimiento para vincular sobre todo el acontecimiento y sus consecuencias con las maneras en que se manifiesta la desigualdad urbana, la criminalización, descalificación moral y el racismo de los pobres sin tierra. A partir de un análisis histórico que se ata a la construcción geopolítica de la nación, la inveterada construcción de la inferioridad neocolonial de las poblaciones mestizas y provenientes del “interior”, sobre todo de las provincias del norte pudimos ver las percepciones sobre el indio interior, discursos discriminadores soterrados pero fuertemente sedimentados en el imaginario de gran parte de la población argentina en general, y porteña en particular, que se activaron en el acontecimiento.

Tanto en la toma del Indoamericano como en las de Salta, no sólo la cuestión del indio aparece en el centro de la escena. También surge con fuerza el modo en que los “derechos” –si bien aparentemente universales– se particularizan. Algunos grupos se muestran, porque así se sienten (Elías, 2000), como moralmente superiores para residir en las ciudades. En estos procesos se devela la desigualdad, que no sólo se basa en cuestiones económicas sino también en creencias acerca de las jerarquías sociales, los rangos de desigualdad, la moralidad y prácticas racistas.

Las tomas, como el caso de Buenos Ares y de Salta que estudiamos, adquirieron una visibilización y una centralidad en la arena pública que no habían tenido en estos últimos tiempos. El hecho de que los procesos de criminalización, estigmatización y deshumanización al villero pobre o tomador así como el racismo con el indio exterior: el boliviano, esté fuertemente  presente no sólo en la ciudad blanca sino también en Salta, muestra que la desigualdad urbana en la Argentina no es sólo un problema económico vinculado a la creciente concentración de la riqueza, a la gentrificación y la especulación inmobiliaria descontrolada, o la carencia de titularidades del derecho a una vivienda digna. Se observa que está basada en profundas estructuras de creencias de larga data, en las que se fundamenta y argumenta la desigualdad y el rango de las jerarquías socio étnicas consideradas “naturales”. Estos valores marcan las fronteras de aquellos que son merecedores o no de una vida o vivienda digna o de acceso a un derecho formal. Estos habitus clasistas y neocoloniales que justifican la violencia de los dispositivos de gobierno sobre el cuerpo de los pobres en la vida cotidiana, se refuerzan y exacerban en acontecimientos como los estudiados, y se justifican naturalizando la represión y la muerte si es necesario, según los casos.

Así, retomando a Das (1995), es posible decir que la toma y el desalojo del parque son eventos críticos, que han producido quiebres y dan cuenta de las rupturas ocurridas en las prácticas políticas, a partir de un grupo confrontando  con el Estado, cuando se constituyen en actores políticos en una sociedad política en términos de Chatterjee (2008)³³. En estos eventos, es posible que se configuren estos grupos o comunidades como “víctimas” pero, al mismo tiempo, como actores políticos y que, finalmente, en la negociación y la lucha se produzca un reconocimiento parcial del Estado de las demandas de suelo y vivienda. El abordaje de estos casos posibilita ir más allá de los propios fenómenos y de su singularidad, dando cuenta de procesos socio históricos más complejos sin los cuales es difícil explicar los posicionamientos que se activan. Los eventos críticos permiten, como advierte Das (2007), dar cuenta de eventos que estaban profundamente arraigados, como tentáculos de la vida cotidiana y que emergen en estos momentos.

La palabra instituida por el poder de la autoridad, en sentido similar a lo que Vena Das (1995) plantea, en relación a los discursos y prácticas especializadas, tiende a expropiar la experiencia de la víctima, a acallar sus voces y sustituirlas por la autoridad que les confiere el supuesto conocimiento sobre el tema. Es esa exclusividad “la que convierte a las víctimas en cuerpos colonizados por el poder soberano del Estado; y que –cuando hay intereses poderosos de por medio– reproduce la cosmología de los poderosos y facilita la defensa de sus intereses. En esos momentos,  los discursos especializados enmascaran los mecanismos sociales por medio de los cuales la producción de la violencia deviene un medio para legitimar el orden social” (Das citado por Ortega, 2008: 38) y clausura la posibilidad, en este caso de los asentados, de hacerse un lugar con dignidad en la ciudad al señalarlos como delincuentes, estafadores, responsables por los perjuicios que ocasionan, negándoles un trato como ser humano integral. La necesidad de las familias afectadas “es evocada de tal manera que las transforma en simuladores, litigantes irresponsables” y fraudulentos como plantea Das (1995) en relación a la tragedia de Bhopal³⁴.

Para el caso de Buenos Aires el imaginario/sensación de invasión referido a lo “indio”, subsumido en diversas categorías, el villero, el “negro del interior”, ya se había producido a mediados del siglo XX con las denominadas migraciones internas del “interior”, que se reflejaron en motes como el cabecita negra. El acontecimiento visibiliza y activa este viejo racismo indio en su versión interior y exterior, y pone en cuestión el mito de la Argentina blanca y europeizante que cada tanto devela lo mestizo/indio soterrado.

Por otra parte, en el análisis del caso se puede observar que el acontecimiento pone en juego distintas valoraciones de la dignidad en relación con los derechos a una “vivienda digna” que la constitución estipula. Al existir una visión dominante racista que le deniega esta posibilidad a los pobres en general y a los “indignos”, los “tomadores” racializados e inhumanizados,  un sector de la opinión pública, organizaciones territoriales, de derechos humanos y políticas develan las contradicciones del derecho universal y presionan para que se cumpla, aunque sea en el contexto de la comunidad política a lo Chatterjje, es decir atendiendo a una demanda puntual localizada.

La contradicción entre la propiedad privada y pública y el derecho constitucional a una vivienda digna se pone a la luz continuamente. En las tomas y en el acontecimiento que aquí estudiamos, el argumento más fuerte de parte de los sectores más conservadores fue que la toma es ilegal y como tal debía ser reprimida, que era una cuestión penal no social, por lo que atentaba contra la ley, el orden público, que si se accedía a la demanda en cualquier momento se podrían empezar a tomar “las casas” de las propias personas. Posición de los funcionarios de la ciudad de Buenos Aires y también del ex presidente Duhalde.  La jueza Liberatori que ordenó “pacificar”en oposición a este argumento, consideró que la situación que se vivía en Soldati “no es una ocupación de territorio”, no es una cuestión ilegal que pueda ser considerada como un delito penal, sino “algo más trascendente: es pedir una vivienda digna”, “todo lo que sucedió tiene que ver con las tremendas necesidades” de los ocupantes³⁵. Consideró que no hay ilegalidad sino una falta de derechos y que por tanto el Estado debe asegurar los llamados derechos económicos, sociales y culturales (DESC)³⁶. Luego de los acuerdos se decide hacer un censo y se realiza un cerco policial prohíbiendo entrar al predio, sólo podían salir aquellos que ya habían sido censados y que poseían una pulsera que los identificaba.

Al existir la contradicción entre el derecho universal constitucional y la omisión de políticas estatales, los acuerdos del conflicto estuvieron fuertemente judicializados: jueces que dan la orden de desocupar, de separar a los policías implicados en la muerte, de perimetrar, jueces que intermedian entre políticos y poblaciones y ordenan “pacificar” y negociar (Página 12, 9-12-2010), una jueza visita el predio para constatar si se cumple lo acordado y sancionado. Un detalle sintomático de la judicialización es que las deliberaciones primeras para la “pacificación” se realizaron en la sede de la asociación de abogados de Buenos Aires. El defensor general solicitó que “se exija al gobierno de la ciudad que se garanticen  los derechos económicos y sociales de las personas involucradas como paso previo indispensable a cualquier medida policial”, que “se articulen instancias de diálogo y negociación entre el gobierno de la ciudad y los habitantes que eviten más peligro para vidas humanas y que tengan como eje central la resolución de la cada vez más grave  problemática de la falta devivienda”³⁷.

En el análisis vinculado a las cuestiones morales que se ponen en juego y la división arbitraria entre la esfera de lo íntimo y la económica, consideradas para el caso de Salta, se observa cómo las argumentaciones de ciertos funcionarios sobre los “merecedores” de viviendas estatales condicionan ese derecho a cierto tipo de pobres, no así en el caso de los sectores medios. De la supuesta tajante división entre la esfera económica y la intimidad, anclada en las creencias que fundamentan  la otredad radical contra el pobre en general, se desprende lo que los unos y los otros están “moralmente habilitados” a hacer con el “bien”, sea éste vivienda o terreno adjudicado. Dado que se trata de un bien que rápidamente adquiere valor de mercado, dependiendo del tipo de programa, se establecen o no requisitos para la posterior compra-venta. Así, social y moralmente se habilitan de diferente manera las posibles transacciones económicas para unos y otros, siendo unas legítimas y merecidas y las otras ilegítimas, ilegales e inmerecidas. La venta y transferencia de viviendas financiadas por el Estado es frecuente, y la incorporación al mercado es más rápida entre los programas destinados a clases medias³⁸. Práctica que a muchos les ha permitido un ahorro previo para luego poder acceder a una vivienda por encargo o mejor localizada.

Entonces, ante la no existencia de políticas de vivienda o de su escasez para los pobres, que atiendan la demanda creciente y que garanticen el derecho constitucional, se circunscribe el derecho universal abstracto al merecimiento “moral” y no a la condición de ciudadanía, por lo que en caso de acceder a una vivienda se debe acreditar esa “moralidad”, dispositivo propio de las políticas asistenciales o de los derechos de “segunda”, llamados de pobres. Estas políticas no se institucionalizan en derechos con garantías, por ello, su acceso, al no ser una titularidad debe ser negociado continuamente  en la lucha por hacerse un lugar en la ciudad, siendo “las tomas” el epifenómeno más paradigmático.

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Notas

Introducción

¹ No obstante sus limitaciones, el conjunto de privatizaciones latinoamericano (396 ventas de empresas públicas al sector privado) representó más de la mitad entre los países en desarrollo entre 1986 y 1999 (Lora, 2001: 15).

² De acuerdo a Barrientos (2011: 21), en 2010 Beneficio de Prestaçao Continuada cubre a 7.8 millones de personas con un presupuesto de 1.4 del PIB; Beneficio de Prestaçao Continuada a 3.1 millones con 0.6% del PIB; y Bolsa Família a 12.3 millones de hogares con 0.4% del PIB.

³ Debido a las condicionalidades, Lautier (2011) lo caracteriza como un programa con elementos de workfare.

⁴ En otros países también se dan modificaciones en esa década: en el caso de México se generan programas de pensiones no contributivas estatales y uno federal, como la Ley de Pensión Alimentaria del DF (Valencia, Foust y Tetreault, 2012); las primeras como simples programas gubernamentales, la segunda como derecho social. En el caso de Bolivia, se crean una Renta Universal de Vejez con beneficio general no contributivo, una Pensión Solidaria de Vejez con contribuciones individuales y aportes solidarios, y al igual que Chile aportaciones contributivas de 12 meses para las madres de familia (Arza, 2012).

⁵ Dice Krugman (2009): “Como  lo veo, la profesión económica se extravió

porque los economistas, como grupo, confundieron  a la belleza, vestida de una matemática impresionante, con la verdad”.

EL PAPEL DE LOS NUEVOS MINISTERIOS SOCIALES EN LA REGIÓN.

¹ A modo de ejemplo, vale señalar los casos del Programa de Inversión Social (PRIS) en Uruguay y el Programa Alimentario Nacional (PAN) en Argentina.

² Tal como se explicita en la sección del Ministerio Chileno, el organismo que cumplió el rol de Desarrollo Social desde la reapertura democrática fue el de Planificación y Cooperación (MIDEPLAN). Vale la pena mencionar que en el año 2011 esta entidad cambia su denominación pasando a llamarse de Desarrollo Social aunque aún no se cuenta con información suficiente acerca de su desempeño, por ello el MIDEPLAN es la unidad de análisis de este artículo.

³ Esta información se extrajo del documento  elaborado en junio de 2006 por Miguel Székely para el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).

⁴ Coalición de centro izquierda, en teoría, liderada por Fernando De la Rúa e integrada por el Frente por un País Solidario – FREPASO – y la Unión Cívica Radical.

5 Aunque como contrapartida, algunos integrantes del proceso político del mo-

mento identificaron como la razón principal la necesidad de tener un cargo de ministro adicional para facilitar la negociación entre las dos partes de la nueva coalición de gobierno.

⁶ El Organigrama funcional del Ministerio de Desarrollo Social puede consultarse en la página electrónica del Ministerio: www.desarrollosocial.gov.ar.

7 Mediante el Decreto 357/02.

⁸ Además está integrado por los ministerios de Salud; Trabajo, Empleo y Seguridad Social; Educación y Ciencia; Economía; Planificación Federal; Justicia y la Secretaría de la Niñez (perteneciente al MIDES).

⁹ Dentro  de estos programas pueden destacarse: Ingreso Social con Trabajo; Proyectos Socioproductivos “Manos a la Obra”; “Marca Colectiva”; Monotributo Social; Microcréditos. Fuente: www.desarrollosocial.gob.ar

¹⁰ Pueden ser de tres tipos: Pensiones a la vejez, invalidez y a madres de 7 o más hijos; Pensiones graciables o Pensiones por Leyes especiales.

11 A través de la Ley 18.989 que originalmente lo denominaba con el nombre de Ministerio de Planificación y Cooperación.

12 La versión digital se encuentra disponible en la Biblioteca del Congreso Nacional de Chile: www.bcn.cl.

¹³ A través del Decreto 95 de ese año.

¹⁴ Según Ley Nº 19.999 del 10 de febrero de ese año.

¹⁵ Por la Ley Nº 19.023 de ese año.

¹⁶ Por la ley Nº 19.042 de ese año.

¹⁷ Mediante la Ley Nº  19.253.

¹⁸ Por medio de la Ley Nº 20.422 de febrero de 2010.

¹⁹ El SENAMA fue creado por la Ley Nº 19.828 del año 2002 y tiene como uno de sus antecedentes la Comisión Nacional para el Adulto Mayor creada en el año 1995.

²⁰ Como el presente artículo se basa en el análisis del período previo al de la actual administración, en la página electrónica del actual Ministerio de Desarrollo Social de Chile (http://www.ministeriodesarrollosocial.gob.cl) se puede observar el Organigrama del MIDEPLAN previo a que se crearan estas dos nuevas subsecretarías.

²¹ Hay que mencionar que en el Gobierno del período 1990 – 1994 (encabe- zado por Patricio Alwyin de la Concertación),  se instaló un Consejo de Ministros presidido por el Ministerio de Hacienda y en el que MIDEPLAN realizaba las funciones de la secretaría técnica. Sin embargo, no tuvo la regularidad ni los efectos esperados en términos de coordinación interinstitucional. Por el contrario, se mantuvo la lógica bilateral entre Hacienda y los ministerios sectoriales del área social (Molina, 2003:13).

²² Mediante la Ley Nº  19.885 de ese año.

²³ Importa añadir que en el año 2009 se le realizarán modificaciones, a través de la Ley Nº  20.316, respecto a denominaciones y, fundamentalmente, tipo de deducciones impositivas que se permiten a partir de la donación al Fondo.

²⁴ En el artículo 2º, se indica que “se entenderá por subsistema el conjunto de acciones y prestaciones  sociales ejecutadas y coordinadas intersectorialmente por distintos organismos del Estado, focalizadas en un mismo  grupo de personas y/o familias, en situación de vulnerabilidad socioeconómica”. Ley Nº  20.379.

²⁵ Esos resultados, entre otros, pueden consultarse en la Subsecretaría de Desarrollo Regional del Ministerio del Interior: http://www.subdere.gov.cl/1510/articles-66381_recurso_1.pdf

²⁶ Chile Solidario está integrado por los siguientes programas: PUENTE, CALLE, VINCULOS y CAMINOS.

²⁷ El sistema procesa toda la información generada desde Chile Solidario, soporte tecnológico de la Ficha de Protección Social, Chile Crece Contigo y el Registro de Información Social generando una plataforma que es compartida entre todo el Estado.

²⁸ La Ficha es el instrumento con el que se releva y evalúa el nivel de vulnerabilidad del hogar para acceder a los programas focalizados, combina elementos de capacidad generadora de ingresos de los individuos, los ingresos económicos que se perciben y el índice de necesidades de las familias.

29 A través de la Ley Nº 17.866 de marzo de ese año.

³⁰ Estas disposiciones se encuentran en los literales B, C, D y F del Artículo 9 de la Ley de creación.

³¹ Literal D, Artículo 9, Ley 17.866.

³² El Sistema de Integrado de Información  del Área Social, el Observatorio Social de Indicadores y Programas fueron algunas de las herramientas de información desplegadas.

³³ Entre los primeros cabe mencionar: los Clubes de Niños, los Centros Diurnos, los

Centros Juveniles y los Centros de Atención a la Infancia y la Familia del PLAN CAIF.

34 Mediante el Decreto Nº  226/87.

³⁵ La Ley de creación es la Nº 16.170.

³⁶ A través de la Ley N° 17.243.

³⁷ El organigrama del MIDES puede consultarse en la página electrónica del Ministerio: www.mides.gub.uy.

³⁸ Ambos ámbitos fueron creados mediante el Decreto Nº  236/005 cuyo texto completo se puede consultar en la página electrónica del MIDES,  en la sección marco normativo institucional: http://www.mides.gub.uy/mides/ carpeta.jsp?c>

³⁹ En la actual administración, el Consejo Nacional de Políticas Sociales pasó a ser presidido por la subsecretaría del Ministerio de Desarrollo Social.

40 Una mayor descripción de las prestaciones incluidas en el Plan de Emergencia se puede consultar en: “Plan de Atención Nacional a la Emergencia Social (PANES 2005-2007)” en www.mides.gub.uy.

⁴¹ Se aprobó un nuevo régimen de Asignaciones Familiares que forma parte del Plan de Equidad a través de la sanción de la Ley No 18.227 de febrero de 2008. El mismo se dirige a menores 18 años pertenecientes a hogares que presentan una serie de atributos que los convierte en vulnerables, sin tomar en cuenta el tipo de inserción laboral de los adultos responsables. El monto de la transferencia es diferencial y escalonado según la edad y el grado de adscripción de los jóvenes al sistema de educación formal. (Plan de Equidad, 2007: 38-39).

⁴² Un mejor nivel de detalle de los programas sociales incluidos dentro del Plan de Equidad se puede encontrar en el módulo de este Plan del Observatorio Social de Indicadores y Programas del Ministerio de Desarrollo Social. http://observatoriosocial.mides.gub.uy/mides/portalMides/portalMides/portal.php.

LA REFOMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA: LOS CASOS DE LAS REFORMAS DE TEMPRANAS, INTERMEDIAS Y DE TERCERA GENERACIÓN EN MÉXICO Y CHILE

* Profesor Investigador Titular “C” del Departamento  de Estudios Socio Urbanos de la Universidad  de Guadalajara,  México. Miembro del Sistema  Nacional de Investigadores,nivel 3. Coordinador del Doctorado en Ciencias Sociales de la misma Universidad.

¹ A esto debe agregarse el hecho de que en Estados Unidos se tiene la percepción de que América Latina constituye un mercado emergente muy importante para las empresas de seguros y organizaciones de servicios preventivos (Abel y Lloyd-Sherlock 2004: 804).

² La traducción es mía.

³ Como ocurrió, por ejemplo, en Argentina, Chile y Colombia (OPS y OMS, 2004: Cuadro 3).

⁴ Como ha ocurrido en Argentina, Colombia y Ecuador (Infante, et. al., 2000: 14).

5 Esto se ha argumentado en Argentina, Chile, El Salvador, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, República Dominicana, Trinidad y Tobago y Uruguay (Infante, et. al., 2000: 14).

⁶ Como  ha ocurrido  en Brasil, Costa Rica, Cuba, República Dominicana  y México (OPS y OMS, 2004: Cuadro 3).

⁷ El estudio buscaba comparar y analizar las similitudes, diferencias y sobre todo el grado de avance de las reformas de salud en los diferentes países de América Latina y el Caribe. El contenido de este documento,  elaborado por la OPS/ OMS, se basa exclusivamente en la información reportada por las autoridades sanitarias nacionales de cada país, presentada en los perfiles que elaboraron sobre sus respectivos sistemas de salud (OPS y OMS, 2004).

8 Estos estudios analizan el impacto de las reformas de salud en los principios de seguridad social en América Latina (Mesa-Lago, 2005, 2007).

⁹ Dichos principios son los siguientes: cobertura universal; calidad homogénea de los servicios para todos los ciudadanos; solidaridad, exhaustividad y suficiencia de los beneficios; unidad, responsabilidad estatal, eficiencia y participación social en la administración; sustentabilidad financiera; ahorro y promoción de mercados de capital (Mesa-Lago, 2007:5-24).

¹⁰ Se han comparado la reformas a la seguridad social en México y del sector

salud en Guatemala entre los años 1994 y 2000 (González-Rossetti, 2005); los procesos de privatización y descentralización realizados durante los años 80 y 90 en Chile y Costa Rica, Colombia  y México (Homedes  y Ugalde, 2000, 2005; Granados y Gómez, 2000); los procesos de transnacionalización del sector salud en el contexto de las reformas de salud en Argentina, Brasil, Chile y Ecuador (Iriart, Merhy y Wai tzkin, 2000).

¹¹ Como es el caso de la malaria.

12 Como por ejemplo la tuberculosis.

¹³ Como el VIH/SIDA.

¹⁴ Los hay incluso cuatripartitos, como en el caso de Colombia.

15 Porque afectan a sectores muy grandes de la población, sus beneficios son inmediatos y la provisión de sus servicios es muy compleja (Mesa-Lago, 2007: 155).

¹⁶ Homedes y Ugalde sostienen que al finalizar los años 80 el Banco Mundial se había convertido en el líder internacional y principal impulsor de reformas neoliberales y se convirtió en el principal actor internacional en el diseño y aplicación de políticas de salud (2005: 83, 94).

¹⁷ Instituciones del Sistema de Salud Previsional.

18 Para el año 2000 la población cubierta por las ISAPRES subió al 30% (Granados y Gómez, 2000: 108).

¹⁹ La SSA fue creada en 1943, IMSS-Coplamar en 1979, a partir de 1983 denominado IMSS-Solidaridad y en 1997 cambió su nombre a IMSS-Oportunidades. Por su parte, los programas de procuración de acceso a servicios básicos de salud se establecieron en 1995 (Barba, 2003).

²⁰ La agencia recaudadora única del Estado para la salud.

21 7% del salario.

²² Este sistema ha sido muy beneficioso para las ISAPRE que han operado con márgenes de rentabilidad del 20% y costes administrativos también del 20%, gracias a una selección muy cuidadosa de clientes (p. ej., transfieren a los trabajadores jubilados y a los enfermos crónicos a FONASA), a una limitación en la oferta de servicios que ofrecen a sus usuarios, y con aumentos de copagos y deducibles (Homedes y Ugalde, 2002: 58).

²³ El diagnóstico del proceso es el siguiente: No  hay evidencia de que haya mayor eficiencia como resultado de la privatización, al contrario hay duplicidad en la prestación de servicios. Hay subsidios cruzados de pobres y ricos, lo que aumenta la inequidad. Los municipios más pobres ofrecen servicios de menor calidad que los más ricos. Ha evitado el aumento desordenado de costes. El gasto total en salud en 1990 era del 7,6% del PIB y en 1996 del 8,1%. Desaparece el concepto de solidaridad. Se puede hablar de subfinanciación de salud para los pobres. No hay estudios de calidad pero hay cierta evidencia de que se han deteriorado algunos servicios públicos. El Estado tiene dificultades para controlar al sector privado (se incrementa el comportamiento oportunista de las ISAPRE). Los costes se traspasan al usuario y aumentan las barreras económicas de acceso. Hay una gran complejidad administrativa (que aumenta la dificultad para entender el sistema). Las ISAPRES en 1995 ofrecían 8.800 planes distintos lo que hacía muy difícil elegir entre ellas. En general se puede hablar de un alto nivel de insatisfacción de los consumidores y proveedores (Homedes y Ugalde, 2002: Tabla 3).

²⁴ A ese sector se le denomina “Población abierta”.

²⁵ El resto se opuso a adquirir nuevas responsabilidades fiscales.

²⁶ Separación de funciones de financiamiento  y provisión de servicios. Bajo un esquema de cuasi-mercado los proveedores pueden ser privados aunque el financiamiento sea público, justo como ocurrió en el caso de las ISAPRES chilenas (Le Grand, 1991).

27 Posibilidad de que una empresa no tuviera que afiliar a sus trabajadores al IMSS si demostraba que había contratado un servicio de seguridad social privado.

²⁸ Para el sindicato la propuesta de reforma representaba el inicio del desmantelamiento del IMSS mediante la introducción  de proveedores privados y sentaba un peligroso precedente al proponer modificaciones al contrato colectivo (González-Rosseti, 2005: 34).

²⁹ En las zonas rurales la cobertura de la seguridad social para los adultos mayores en 2004 era de sólo 5% (Scott, 2005, 60).

30 Se utilizan datos oficiales de 1997.

31 Integrada por los estados de Nuevo León y Tamaulipas, con una población de 6.5 millones, el 89% de carácter urbano, con las más bajas tasas de natalidad, y donde se ubican los principales grupos industriales del país (Gutierrez, 2002: 77).

³² Integrada por los estados de Chiapas, Guerrero  y Oaxaca, con una población de 10 millones, el 53% de origen rural, con altas tasas de natalidad, y donde predominan  actividades primarias, donde el 25% de la población es indígena y el 24.5% es analfabeta (Gutierrez, 2002: 78) . 33 583 pesos.

³⁴ El régimen de bienestar mexicano se distingue porque en el medio urbano protegió y otorgó derechos sociales a los trabajadores masculinos, adultos, formales y organizados, así como de los empleados públicos y las clases medias; en el medio rural generó una desafiliación sistemática de los sectores campesinos; en el medio urbano ofreció una discreta asistencia social a los trabajadores informales; y en el caso de la población indígena reprodujo la tradición histórica de excluirla del acceso a las instituciones y bienes y servicios sociales. Considerando  estas tendencias, el régimen mexicano puede caracterizarse como dual, porque sólo ofrecía protección social a los sectores urbanos y formales, mientras asistía, desafiliaba o excluía al resto de la población (Barba, 2003 y 2006).

35 Problemas relacionados con la pobreza.

³⁶ Asociados con factores de riesgo como el tabaquismo, el alcoholismo y la obesidad.

37 Gastos catastróficos se definen como gastos anuales en salud de más de 30% de los recursos disponibles en los hogares para gasto alimentario; gastos empobrecedores representan  gastos que reducen los recursos disponibles por debajo de la línea de pobreza.

38 A través de 13 intervenciones de carácter preventivo y de la detección y tratamiento oportuno de problemas agudos de salud, que se proporcionan gratuitamente a cada uno de los integrantes de las familias beneficiarias. Ese tipo de objetivos y de servicios son inferiores a los establecidos por la seguridad social y a los ofrecidos por los sistemas de seguros públicos en México, además no se corresponden a la nueva estructura de riesgos generada por la transición epidemiológica (INSP, 2005).

³⁹ Ver nota 17.

SERVICIOS DE SALUD, UNIVERSALISMO Y DESIGUALDAD EN CENTROAMÉRICA: TERCOS LEGADOS E INCIPIENTES TRANSFORMACIONES1

¹ Los datos en los que se basa este artículo fueron generados por la autora en el marco del proceso de investigación del Cuarto Informe Estado de la Región. El análisis presentado en este artículo no es el mismo presentado en dicho Informe.

² Investigadora del Instituto de Investigaciones de la Universidad de Costa Rica Correo-e Juliana.Martinez@ucr.ac.cr

³ Centroamérica,  incluyendo a Belice, tiene 522.760 metros cuadrados. La Provincia de Buenos Aires tiene 307.571 metros cuadrados.

4 Existen además los servicios comunitarios, muchas veces asentados en la tradición indígena y al cual se accede mediante pagos mínimos o intercambios en especie. Debido a la insuficiencia de datos disponibles este trabajo no los considera.

⁵ En América Latina Mesa-Lago (2005) identifica diez de los cuales Centroamérica sólo cuenta con tres.

6 “El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social garantizará la prestación de servicios gratuitos a aquellas personas y sus familias, cuyo ingreso mensual no les permita costear parte o la totalidad de los servicios prestados” (Congreso de la República de Guatemala, 1997: artículo 4). En los restantes países se dice que los Ministerios de Salud atenderán a la población sin seguro social, aunque no necesariamente pobre.

⁷ En los regímenes especiales, además se requiere una pertenencia profesional (como la docente) o laboral (como el poder judicial o las fuerzas armadas).

⁸ Aunque se carece del dato relativo a Honduras,  el desempeño relativo a las restantes dimensiones examinadas en este artículo indica que la situación debería ser similar a la de los restantes países con este tipo de arquitectura.

⁹ En Costa Rica en 2005 y en Panamá a partir de cambios legales vigentes desde 2006 en materia de pensiones (Ley 51), los cuales ampliaron la base contributiva de la seguridad social al incorporar a los trabajadores por cuenta propia (voluntariamente desde 2007 y obligatoriamente a partir de 2008 para quienes tienen ingresos anuales netos gravables por encima de los US$9600 anuales) y los empleados contratados por el Estado por servicios profesionales.

¹⁰ La mortalidad infantil que disminuyó constantemente  en 2001-2004 al record de 9,25, aumentó a 10,5 en 2007 al nivel de 2000.

¹¹ Los indicadores empleados para abordar esta dimensión son relativamente adecuados, aunque no necesariamente la confiabilidad de los datos. Esta es una de las dimensiones en las que los países podrían hacer un mayor esfuerzo de estandarización que admita mayores y mejores grados de comparabilidad. Por ejemplo, se carece de datos comparables en la de tiempos de espera y capacidad de resolución de los respectivos sistemas.

¹² Aunque trasciende el ámbito de este artículo, los medicamentos son un aspecto a considerar en términos de calidad. Las deficiencias en esta materia se discuten desde mucho antes de la crisis en países con sistemas de salud distintos como es el caso de Panamá y de El Salvador.

POSIBILIDADES Y RESTRICCIONES DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS: EL CASO DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO

* Licenciada en Sociología, Facultad de Filosofía y Letras, Universidad  de Buenos Aires. Investigadora titular del Área Políticas Sociales, Centro  de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES). Docente de grado y posgrado en universidades nacionales y extranjeras e instituciones privadas. Asesora de la Subsecretaría de Políticas de la Seguridad Social, Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de Argentina.

La autora agradece la colaboración de la licenciada Laura Guarinoni.

¹ Este apartado está basado en el artículo de Golbert, L. y Roca, E. (2010).

2 Datos obtenidos de la Dirección de Estudios de Relaciones laborales, de la Subsecretaría de Programación Técnica y Estudios Laborales, Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social.

³ Los que habían pertenecido a empresas públicas privatizadas en los 90, o trabajadores en negro o que pasaron de la situación de empleos registrados a trabajos precarizados, o aquellos que por la mayor exigencia en el número de años de aportes no habían podido llegar a obtener un  beneficio provisional o personas que por diferentes situaciones familiares no pudieron participar activamente en el mercado de trabajo.

⁴ Mediante la Ley N° 24.241, sancionada en septiembre de 1993 se crea el Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones (SIJP), que introdujo la posibilidad de capitalización de los aportes de los trabajadores en cuentas individuales administradas por empresas del sector privado denominadas Administradoras de Fondos de Jubilaciones y Pensiones (AFJPs).

⁵ Diario La Nación, 9 noviembre del 2008.

⁶ Entre esos ahorros que llegaban a los casi 100.000 millones de pesos, cerca de un 70% eran Bonos de la deuda argentina que constituían una de las colocaciones más importantes (entre 60% y 80% según los momentos históricos que se tomen) de los fondos de pensión.

7 Entre los considerandos del decreto se dice que el marco del régimen nacional de asignaciones familiares era la forma más adecuada y consistente de complementar el sistema contributivo (que abarca a los trabajadores asalariados formales), con uno no contributivo, dotando a la AUH en un beneficio de pleno derecho y con el financiamiento adecuado y fijado en la propia ley.

⁸ Maceira, D. (2009) pp. 7-17.

⁹ Op.cit.

¹⁰ Acuña, C. ( 2008).

¹¹ El Consejo Federal de Salud (COFESA), creado en 1981, es un organismo destinado exclusivamente a articular acciones entre el gobierno nacional y los gobiernos provinciales sin atribuciones para incidir sobre el funcionamiento del sistema en su conjunto.

12 El gasto per cápita en la Argentina es de 1.205 dólares. Los dos países que le siguen son Uruguay con 833 dólares y Costa Rica con 779 dólares, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Estadísticas Sanitarias Mundiales,   2009.

13 Chile, Costa Rica, Uruguay y Cuba presentan tasas de mortalidad menores que la Argentina. Op. Cit.

¹⁴ La Ley N° 21.883 de 1978 transfirió hospitales públicos a las provincias de Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Santa Fe, Santiago del Estero, Tucumán.

¹⁵ Para una visión más amplia de la historia de estas políticas ver Golbert, L. (2011).

¹⁶ Etchemendy, S. y Palermo, V. (1998).

SEGMENTACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO: ACTORES Y RAÍCES HISTÓRICAS

¹ Investigador en la Universidad de Guadalajara.

² Puede verse una versión reciente de estas investigaciones del autor mencionado en Mesa Lago, 2005.

3 Puede verse una síntesis de este debate en Valencia, 2008.

4 Esta caracterización habrá sufrido algunas modificaciones entre 2005 y 2012, como trataremos de mostrar en este texto en referencia al caso mexicano y en otros textos de este mismo volumen. Sin embargo, nos parece un punto de partida general aún pertinente.

⁵ Veremos más adelante que para la descripción del caso mexicano deberán incluirse más privilegios reglamentados para funcionarios públicos de alto nivel, tanto del sector ejecutivo como del judicial y legislativo

6 No es nuestra pretensión encontrar una correspondencia absoluta en estos indicadores. Por ejemplo, resaltan tres países centroamericanos con estructuras tripartitas segmentadas (El Salvador, Guatemala y Honduras)  pero con gasto en salud cercano al promedio de los 20 países latinoamericanos analizados (7.4% del PIB); o el caso de Argentina, extremadamente  segmentada, pero con fuerte gasto total en salud superior al promedio latinoamericano.

⁷ En realidad este dato es para 2009 (OMS, 2012).

⁸ Dice la ley: “Las familias y personas que no sean derechohabientes de las instituciones de seguridad social o no cuenten con algún otro mecanismo de previsión social en salud, se incorporarán al Sistema de Protección Social en Salud...” (Artículo 77 de la Ley General de Salud).

⁹ El Seguro Popular tiene como objetivo afiliar a todos los que no cuenten con seguro de salud para, de esta manera llegar a una afiliación universal. Arrancó con un paquete de atención médica que se ha ido incrementando  paulatinamente: inicialmente contaba con 78 posibles intervenciones, y en 2010 con 275 intervenciones de los principales padecimientos, diagnósticos y tratamientos terapéuticos. Fundamentalmente está compuesto por los niveles primero y segundo de atención médica de los centros de salud y hospitales de la Secretaría de Salud, aunque también incluye 68 cirugías (en diversos problemas digestivos, ginecológicos, obstétricos, génito-urinarios masculinos, oftalmológicos, dermatológicos y ortopédicos) (ver CNPSS, 2011). En 2010 había afiliado a 34,3 millones de personas (cálculos a partir de la ENIGH 2010, ver Valencia, Foust y Tetreault, 2012).

¹⁰ El Seguro Médico para una Nueva Generación fue creado para los niños nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006 (fecha de inicio del gobierno de Felipe Calderón).  Cubre  100% de los servicios médicos que se prestan en los centros de salud de primer nivel (Presidencia de la República, 2007: 173) y, en total, 128 diferentes intervenciones en materia de salud.

¹¹ La Estrategia Embarazo Saludable dio sus primeros pasos en agosto de 2008 con el objetivo de luchar contra la mortalidad materna en las zonas marginadas del país. Los beneficios adicionales a los generales del Seguro Popular son 15 servicios que equivalen al 100% de las complicaciones que puede tener una mujer, antes, durante y después del parto y la posibilidad de atención en los servicios cubiertos por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (ver nota siguiente) (CNPSS, 2009: 25).

¹² Este Fondo fue generado en 2004, con el objetivo de enfrentar los gastos catastróficos provocados por enfermedades. También ha ido incorporando diversas enfermedades y sus intervenciones: en 2009 llegaba ya a 49 intervenciones (Aracena-Genao, 2011), como cáncer de niños y adolescentes, cáncer cérvico-uterino, cáncer de mama, VIH/SIDA, cuidados intensivos neonatales, cataratas y trasplante de médula ósea. Para los niños nacidos después del 1 de diciembre incluye también trastornos quirúrgicos congénitos y adquiridos (8 intervenciones) (CNPSS,  2009:

47 y 48). No todas las peticiones de financiamiento de atención a un gasto catastrófico son atendidas, porque el número  de casos atendidos dependerá de un límite presupuestal generado por el Comité Técnico de este Fondo; en 2010 se validaron poco menos de 90 mil operaciones (CNPSS, 2011: 42).

¹³ Es decir, para las “personas en estado de necesidad, desprotección o desven- taja física y mental, hasta lograr su incorporación  a una vida plena y productiva” (Artículo 167 de la Ley General de Salud).

¹⁴ El Paquete Básico de Oportunidades  incluye las siguientes acciones del primer nivel de atención de la salud: Saneamiento Básico (Familiar y Comunitario), de Planificación Familiar, de Atención Prenatal, del Parto y Puerperio,  y del Recién Nacido, de Vigilancia de la nutrición  y el Crecimiento  Infantil, Inmunizaciones, Manejo de Casos de Diarrea en el Hogar, Tratamiento Antiparasitario a las Familias, Manejo de Infecciones Respiratorias Agudas, Prevención y Control  de la Tuberculosis Pulmonar, Prevención y Control de la Hipertensión y de la Diabetes Mellitas, Prevención de Accidentes y Manejo Inicial de Lesiones, Capacitación Comunitaria para el Autocuidado de la Salud y Prevención y Detección del Cáncer Cérvico Uterino (Sedesol, 2008).

¹⁵ En camas censables en el país, el sector privado contaba en 2010 con 30% y en quirófanos con poco más de 40%, con el predominio  de pequeños hospitales: 83% de ellos con menos de 15 camas (Cálculos propios a partir de Presidencia de la República (2011: Anexo Estadístico).

¹⁶ Puede verse más detalle de características y condiciones de incorporación en el texto de Carlos Barba en este mismo volumen y en Valencia, Foust y Tetreault (2012).

¹⁷ Puede verse en Valencia, Foust y Tetreault (2012) una descripción detallada de esta atención hospitalaria y para enfermedades crónicas. Ver aquí además notas anteriores sobre segmentos del Sistema de Protección Social en Salud.

¹⁸ Cálculos a partir de la ENIGH de 2010 (ver Valencia, Foust y Tetreault, 2012). Puede verse en esta misma referencia la discusión sobre los diferentes cálculos de cobertura si se toman en cuenta los registros administrativos de los diversos seguros sociales y del Seguro Popular, y si se utilizan los indicadores de encuestas como la ENIGH y otras más.

¹⁹ Este Programa cubría ya en 2010, a 5.8 millones de hogares, aproximada- mente 30 millones de personas. De éstas, 16 estaban afiliadas al Seguro Popular y otras 14 sólo tenían acceso al paquete básico del mismo Oportunidades.

²⁰ Incluso el gobierno de Felipe Calderón habla ya de universalización en la cobertura en 2012.

²¹ Aunque no se han superado inequidades regionales en este mismo Fondo, sino que se han replicado en cierto sentido: de acuerdo a Aracena-Genao, (2011: S415), entre 2005 y 2009, Durango y Nuevo León recibieron conjuntamente  12.4% del financiamiento, mientras que Chiapas, Guerrero y Oaxaca, los estados con mayor proporción de pobres, sólo absorbieron 8.5%.

²² El Artículo 123, en la fracción V establecía medidas de protección para las mujeres trabajadoras embarazadas (limitaciones para trabajo físico, reposo pagado durante un mes posterior al parto y dos descansos obligatorios durante la jornada de trabajo para la lactancia), en la fracción XIV señalaba responsabilidad de los empresarios en caso de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, que implicaban el pago de indemnizaciones, y en la fracción XV fijaba la obligación del patrono en observar en sus instalaciones “los preceptos legales sobre higiene y salubridad” (http:// www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/ref/cpeum_art.htm).

²³ Decía el Artículo 123, fracción XXIX, de la Constitución de 1917: “Se considera de utilidad general el establecimiento de Cajas de Seguros Populares, de invalidez, de vida, de cesación involuntaria de trabajo, de accidentes y de otros con fines análogos, por lo cual tanto el Gobierno Federal como el de cada Estado deberán fomentar la organización de Instituciones de esta índole, para infundir e inculcar la previsión popular ” (http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/ref/ cpeum_art.htm).

²⁴ Es decir, frente a “epidemias” y el “peligro de invasión de enfermedades exóticas”, y para “campaña contra el alcoholismo y la venta de sustancias que envenenan al individuo y degeneran la raza” (sic), el Artículo 73, fracción XVI, destacaba que las autoridades sanitarias podían generar disposiciones obligatorias nacionalmente. Después de esta Constitución de 1917, que facultaba al Congreso para legislar en materia de salud, se generaron cinco códigos sanitarios en 1926, 1943, 1949, 1954 y 1973 (González de la Vega, 1987: 62).

²⁵ Fue reformada en concreto la fracción XXIX, que quedaría de la siguiente manera: “Se considera de utilidad pública la expedición de la Ley del Seguro Social y ella comprenderá seguro de la invalidez, de vida, de cesación involuntaria del trabajo, de enfermedades  y accidentes y de otras con fines análogos” (http:// www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/ref/cpeum_art.htm).

²⁶ Ver más detalles de estos choques entre coaliciones en Farfán (2009).

²⁷ Decía Manuel Ávila Camacho (1942: 10-11) en la presentación de la iniciativa de Ley: “el régimen del Seguro Social no es susceptible de aplicarse de modo general e indeterminado  a todos los individuos de la sociedad, sino exclusivamente al sector de la población formado por las personas que trabajan mediante la percepción de un salario o sueldo”.

²⁸ El Seguro Social es “un medio para proteger el salario que coloca a la economía familiar a cubierto de las disminuciones que sufre como reflejo de las contingencias de la vida del trabajador” (Ávila Camacho, 1942: 10).

²⁹ Ávila Camacho (1942: 11): “la institución del Seguro Social fomenta el bienestar económico y garantiza la protección al trabajador y a su familia, para contribuir a la estabilidad de las energías humanas a que aspira la moderna democracia industrial”.

³⁰ Ver http://www.issfam.gob.mx/archivos/antecedentes.htm.

³¹ Abrantes (2010: 30) identifica al Dr. José Rodríguez Domínguez, cercano al Dr. Guillermo Soberón, como promotor de estos envíos al extranjero. Se buscaba consolidar una comunidad epistémica con enfoque modernizador, de mercado, en la salud.

³² Denominamos así a la coalición promotora de políticas sociales amigables con el mercado. Los sectores capitalizadores del Estado (que promueven políticas de primero capitalizar y después distribuir), aglutinados con grupos epistémicos, sobre todo de economistas (la mayor parte de ellos formados en Estados Unidos) favorables a un mayor peso del mercado en las políticas económicas y sociales, con organizaciones empresariales y con funcionarios o consultores de organismos financieros internacionales. En el núcleo de esta coalición se encuentra un grupo de tecnócratas con flexibilidad partidaria y rigor ideológico; es decir, sin afiliación partidaria estable (o abierta) y con afiliación ideológica muy clara y abierta en lo que podríamos llamar convergencia básica con el Consenso de Washington (ver Valencia, 2011).

³³ Investigador de la UNAM en el área bioquímica, rector de esta Universidad en 1973-1981 y con amplia experiencia en el sector público, en el área de la salud, después de su rectorado. Fue Secretario de Salud en el gobierno de Miguel de la Madrid (1982-1988).

³⁴ Textualmente  dice la Constitución a partir de 1983: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución”.

³⁵ Con  doctorado en Organización  del Cuidado  Médico y Sociología en la Universidad de Michigan, director del Instituto Nacional de Salud Pública, participó en la elaboración del Reporte de Desarrollo Mundial 1993 del Banco Mundial, vicepresidente de Funsalud, secretario de Salud en el gobierno de Vicente Fox y académico de la Harvard School of Public Health, investigador del Global Health Program de la Fundación de Bill y Melinda Gates y director del Instituto  Carso de la Salud, del empresario Carlos Slim.

³⁶ Organización civil fundada por empresarios de los sectores financieros, comercial e industrial en 1985, con el objetivo de promover la investigación en salud y de promover la cooperación de los sectores público y privado en la atención a los problemas de salud (ver http://portal.funsalud.org.mx/wp-content/uploads/2010/04/Acta- Constitutiva.pdf).

37 El grupo de salud de este centro fue coordinado por el médico del IMSS Mario Villafaña.

³⁸ Por ejemplo, reestructuración financiera, desconcentración, modelo de servicios comprehensivos  de salud, seguro de salud familiar y libre elegibilidad del médico.

³⁹ En González-Pier et alii (2006) se destaca que la propuesta del paquete básico procede del Informe de Desarrollo Mundial 1993 del Banco Mundial, retomado desde 1994 en las propuestas de la Funsalud, por el equipo de Economía y Salud dirigido por Julio Frenk. Se trata de influencias de alguna manera endogámicas: Julio Frenk participó en la preparación del Informe 1993 del BM.

⁴⁰ Puede verse en Laurell (2011: 2803) el cuestionamiento  a este aspecto: no debe confundirse universalización de la cobertura con universalización de los servicios médicos; el paquete del Seguro Popular con “cobertura médica universal” (el paquete de servicios de éste es “muy inferior” al de los seguros sociales).

41 A diferencia de la propuesta de Levy, no se propone la participación de las instituciones financieras privadas AFORES ni la aplicación de un impuesto especial al valor agregado para la seguridad social.

DESIGUALDAD URBANA, POBREZA Y RACISMO: LAS RECIENTES TOMAS DE TIERRA EN ARGENTINA

* Dra. en Antropología Social y Cultural, docente investigadora de la Universidad Nacional de Salta.

** Master IUPERJ – BrasilDocente investigadora UNSa.

*** Dr. de la Universidad de Buenos Aires. Becario pos doctoral del CONICET .

¹ Los fotomontajes se hicieron en base a fotos recogidas de los periódicos durante la cobertura de la “toma”.

² El PRO defiende los valores de las políticas neoliberales.

³ Este último aspecto que excede la coyuntura del evento y tiene un escenario de más largo plazo requiere no sólo de mirar las trasformaciones que el acontecimiento produce en su devenir sino un trabajo etnográfico de mayor profundidad que el que presentamos en este trabajo.

⁴ La Constitución de la Nación Argentina en su articulado 14 bis dice que: El Estado otorgará los beneficios de la seguridad social, que tendrá carácter de integral e irrenunciable. En especial, la ley establecerá: el seguro social obligatorio, que estará a cargo de entidades nacionales o provinciales con autonomía financiera y económica, administradas por los interesados con participación del Estado, sin que pueda existir superposición  de aportes; jubilaciones y pensiones móviles; la protección integral de la familia; la defensa del bien de familia; la compensación económica familiar y el acceso a una vivienda digna.

5 El trabajo de Sennett  (2009)  sobre la falta de respeto es sugestivo pues implica desmenuzar y abrir la caja negra, más que del concepto, de las prácticas sociales irrespetuosas, buscando revelar su vínculo indisociable con la desigualdad en un sentido amplio: de clase, étnica, de género que, en última instancia, es de poder.

6 A las que remite Pierre Bourdieu.

7 La batalla de Caseros acontece en 1852 y allí los unitarios liderados por Mitre, que representaban a los intereses de la oligarquía de la pampa húmeda vencen a los federales representados por los caudillos del interior y se separan de la Confederación.

8 Según Oszlak (1991) la política llevada a cabo por la última dictadura militar en la ciudad de Buenos Aires, bajo el gobierno de Caciattore fue una política de construcción de la ciudad blanca entendida como una estrategia urbanística puntualizando el carácter racial y excluyente de esa ciudad imagina para la elite. Para Casocov, Perelman y Ramos (2011) no sólo se trata de un dispositivo que tiende a una ciudad blanca sino también verde, en el sentido que los dispositivos de exclusión se complementan con otro que es el de la construcción de una ciudad verde, en la cual a partir del discurso sanitario ambiental y la construcción de espacios verdes permitió y legitimó esa exclusión de amplios sectores de la población, logrando generar consensos. Creemos sin embargo que este dispositivo no es nuevo y que se ancla en tiempos históricos de más larga data.

9 Rojas (1994 citado por Escobar, 1998: 31-32) estudia este concepto en los procesos colombianos del siglo XIX, concibiendo los regímenes de representación como lugares de encuentro de los lenguajes del pasado y del futuro (tales como los lenguajes de civilización y barbarie de la América Latina pos-independentista) lenguajes externos e internos, lenguajes de sí y de los otros.

¹⁰ Promovida por Miguel Cané quien en su libro “La expulsión de los inmigrantes” fundamenta esta política.

¹¹ Hablando del presidente Julio A. Roca, de origen tucumano, el Manifiesto del Partido Socialista dice: “Hijo del predominio político de las provincias de tierra adentro (…) quiere que el nivel mental de los trabajadores de la Capital no exceda al de los inconscientes parias que trae del interior y arma para su nefasta obra de exterminio (…)” (Manifiesto del Partido Socialista de mayo de 1909, citado en Romero, J. L.; 1987: 66-68).

¹² No nos referimos a toda su población sino a lo que aparece soterrado en el sentido común de un gran grupo de personas, tanto de las elites como de los sectores medios y pobres que se visibiliza en eventos críticos como el aquí analizado.

¹³ Cabecita negra es una clasificación con la que la aristocracia y las clases medias porteñas nominaban al migrante no blanco del interior y que el discurso peronista, a partir de Eva, desde una visión emancipatoria resignificó como descamisados, en una nueva identidad más inclusiva. A los descamisados se les asignó el protagonismo de las movilizaciones del 17 de octubre de 1943, que más tarde llevará a la presidencia a Perón.

¹⁴ En un artículo del diario La Nación del 18-09-57 denominado “San Martin sigue con sus villas miseria” donde se manifesta que una de las causas del crecimiento de las villas es debido a que “después de cada acto público de adhesión al régimen derrocado en septiembre de 1955” venían trenes gratuitos que llegaban del “interiordel país y que luego deslumbrados  por la gran ciudad y sus pueblos aledaños, no aceptaban el regreso, asentándose allí donde les parecería más propicio o más cercano al familiar o al amigo que llegó antes que ellos” (en Laguado Duca, 2009: 91, cursivas nuestras).

¹⁵ Manicini, La Nación, 12-7-58 “Problemas de las Villas Miserias” en Laguado Duca (2009:138).

¹⁶ En otros trabajos se analizó la construcción discursiva sobre el bañado. Allí se sostuvo que ella se realizó en contraposición a la posterior presencia del basural y de las villas miseria (Cf. Perelman, 2011).

17 “De la Quema al basural, del basural al relleno / del Parque / del Parque a la Toma / de la Toma a la Ciudad”, fotoshop realizado con fotos de los medios sobre el Parque Indoamericano y la ciudad de Buenos Aires.

18 La cuestión del indio representa para el pensamiento marxista el fenómeno más singular que plantea la realidad latinoamericana, sobre todo para entenderlo al intentar encapsularlo en un análisis de clases o de modos de producción y obliterando la cuestión racial de las relaciones de dominación basadas en formas coloniales de sujeción. Esta tradición se ancla en Mariátegui quien dialoga con el pensamiento marxista, humanitarista e indigenistas para mostrar que el problema tiene que ver con las relaciones de dominación  que se estructuran  en la hacienda, basado en el racismo indio.

¹⁹ Alejandro Grimson  Macri, Xenofobia después de Menem,  Página 12, viernes 10-12-2010.

²⁰ También la categoría analítica de la economía política nativa de “economías regionales” hace mención a esos espacios que están fuera del centro y cuya tematización se acerca al problema del subdesarrollo.

²¹ La fuente periodística más importante que hemos utilizado es el diario Página 12, en base a un relevamiento brindado por Pablo Cosso, alumno de antropología de la Universidad Nacional de Salta.

²² El fotomontaje se basa en la represión y en los entierros de los muertos en el Indoamericano.

²³ “No queremos quedarnos en el club” por Carlos Rodríguez, Página 12, 16 de diciembre de 2010.

²⁴ Sobre el crecimiento de las villas y el precio del suelo ver Cravino (2011).

25 A diferencia de lo que muchas veces se supone (que la vivienda es un bien que debe adquirirse en el mercado como una cuestión puramente individual) los sectores populares raramente acceden a ella por estos medios por falta de renta. Para De Virgilio (2004: 211) “Las familias de menores ingresos no recurren a los clasificados para alquilar una pieza en un inquilinato, ni para acceder a una casita o a un terreno en una villa de emergencia o en un asentamiento; tampoco recurren a una inmobiliaria”. En cambio usan las redes sociales, a través de un mercado informal de tierra y vivienda (Craviano, 2006) que no sólo se basa en los constreñimientos  del mercado formal, sino en las trayectorias residenciales de las personas que hacen que ciertas opciones de acceso a la vivienda sean vistas como posibles, mientras que otras están por fuera de lo imaginable.

²⁶ En la actualidad es la “Secretaría de Tierra y Habitat” el organismo responsable.

²⁷ En este provincia actualmente gobierna el peronismo encabezado por el Gobernador Juan Manuel  Urtubey  que, si bien adhiere a la corriente kirnherista a nivel nacional, presenta marcadas diferencias en temas vinculados a políticas que suponen  un proceso de avance en términos  de disminución  de las desigualdades sociales y de género.

²⁸ El centro cívico se encuentra  en un barrio ocupado por sectores de clase media y alta pero en cuyas inmediaciones se instalaron varios asentamientos en los últimos quince años. Al momento  de cerrar este artículo, 6 meses después, un grupo de familias de Sol del Oeste se mantienen instaladas en carpas frente a la legislatura provincial a la espera de una solución.

29 Denominación utilizada en Argentina para referirse a líderes o representantes barriales mediadores entre el gobierno y los vecinos. Con frecuencia adopta una connotación negativa ligada a prácticas clientelares

³⁰ Organismos creado en 2009 y que coordinará las actividades de las Subsecretarías de Tierra y Hábitat, Tierras Fiscales y Bienes Patrimoniales.

³¹ Según dichos del Coordinador de Tierra y Habitat en una entrevista años atrás.

³² Incluye entre las primeras un amplio abanico de interacciones sociales que implican el consumo, la producción y la distribución de bienes y servicios como el ámbito doméstico, relaciones de pareja, relaciones intergeneracionales, de amistad, por ejemplo.

³³ Esta idea es retomada para pensar que son grupos (no ya de ciudadanos como se entiende desde el liberalismo clásico) con intereses particulares que consiguen actuar políticamente para demandar al Estado, no ya buscando subvertir el orden (dejar de ser dominados) sino conseguir mejoras mínima, a lo que refiere como la política de los gobernados. Haciendo operativa la categoría para el caso del primer peronismo, Acha (2004: 201) utilizó la idea de sociedad política para referirse a un grupo compuesto por instituciones e individuos que tienen la vocación de participar o influir en la vocación del Estado o de subvertir la sociedad y el Estado. Esta definición permitirá pensar, para el caso argentino las articulaciones que existen en este tipo de tramas.

³⁴ Desastre producido en 1984 por la fuga de componentes tóxicos en una fábrica de pesticidas, propiedad de una empresa norteamericana, debido a deficientes controles de seguridad, que produjo la muerte  de más de 20.000 personas y miles de damnificados.

³⁵ En esta línea de reflexión se encuentran algunos autores como Gargarella que indaga sobre el derecho a resistir el derecho en situaciones de pobreza extrema concebida como situaciones de violencia, abuso e injusticias. Introduce la idea de que la pobreza extrema genera situaciones de alienación legal debido a que viola principios elementales del derecho de las personas (Gargarella, 2005). Sugiere que los afectados no tienen muchas razones para obedecer un orden jurídico y político que produce tales violaciones.

³⁶ El defensor general porteño, Kestelboim, presentó una medida de no innovar reclamando “se articulen instancias de diálogo entre el gobierno porteño y los habitantes que tengan como eje central la resolución de la cada vez más grave problemática de la falta de vivienda  de la ciudad”,  también pidió que “se arbitren las medidas dispuestas por los propios protocolos de actuación del ministerio público y que se exija al gobierno de la ciudad que se garanticen los derechos económicos y sociales de las personas involucradas como paso previo indispensable a cualquier medida policial” (Página 12, 9-12-2010).

³⁷ Vecinos y funcionarios porteños, ante la justicia.

³⁸ En el caso de Salta, por ejemplo, el Barrio Gral. Belgrano.