La presentación se enmarca en el proyecto Equity LA II que busca evaluar la efectividad de estrategias de integración de la atención en la mejora de la coordinación y calidad de atención de las RISS en diferentes sistemas de salud de latinoamérica.
Se presentan resultados cuali-cuantitativos del estudio de línea de base (2014-2015) sobre coordinación y continuidad de la gestión clínica entre niveles en la red municipal de salud de Rosario. Se seleccionaron dos dimensiones: seguimiento adecuado del paciente (SAP), dimensión de coordinación de la gestión clínica, y consistencia de la atención (CA), dimensión de la continuidad de la gestión clínica.
La coordinación de la gestión clínica es la provisión de atención de manera secuencial y complementaria dentro de un plan de atención compartido por los diferentes niveles y servicios que participan. La continuidad de la gestión clínica es la percepción del usuario de que recibe los diferentes servicios de manera coordinada, complementaria y sin duplicaciones.
El SAP, implica la existencia de un responsable del seguimiento clínico del usuario que actúe como coordinador entre niveles, la evidencia de comunicación oportuna en el tiempo en que el usuario va a ser transferido y la consulta de seguimiento oportuna con el responsable del usuario tras la transferencia ínternivel.
La CA, implica la percepción del usuario de que hay coherencia entre los objetivos y tratamientos indicados por los médicos de los distintos niveles en relación a: colaboración y comunicación entre médicos, atención recibida en los distintos niveles con una secuencia acorde a sus necesidades, existencia de seguimiento adecuado y no duplicación de pruebas diagnósticas.
La investigación se situó en dos subredes de la ciudad: la subred noroeste/norte (SRN) y la subred sur/sudoeste (SRS), correspondientes a cuatro distritos administrativos de la ciudad. La red se organiza mediante el proceso de adscripción de pacientes a los Centro de Salud (CS) donde equipos de referencia (médico y enfermero) tienen una determinada población a cargo, garantizando el acceso a mayores niveles de complejidad y el seguimiento de los pacientes en el continuo asistencial.
Se realizaron 18 entrevistas en profundidad y 789 encuestas a pacientes crónicos que consultaron en un período de 6 meses al 1° y 2° nivel de atención; 40 entrevistas en profundidad y un grupo focal con trabajadores de 1° y 2° nivel, mandos medio y gestores de ambas redes y 350 encuestas a médicos.
Resultados:
Los profesionales, en ambas subredes, señalan al médico de 1° nivel (AP) como el responsable clínico del SAP (SRN: 69.7% - SRS: 76.1%), siendo una opinión mayoritaria entre los médicos AP (SRN:83,8% - SRS:86.5%), aunque también entre los especialistas (AE) (SRN:60.9% - SRS:65%). De las entrevistas se desprende que son los médicos AP quienes interconsultan con los médicos AE, que una vez alcanzada la estabilización o arribado el diagnóstico, derivan a los usuarios nuevamente al 1° nivel. La razón por la que se considera a los médicos AP como los más indicados en esta tarea responde al conocimiento integral de la historia clínica (HC) del usuario y la fuerte referencia que establece con ellos, especialmente en casos de patologías crónicas y comorbilidades. Sin embargo, profesionales de AP de ambas subredes y mandos medio de la SRS, opinan que en el caso de usuarios complejos la responsabilidad debería ser compartida por requerirse un mayor involucramiento de los médicos AE que apoyen a los médicos AP para garantizar el SAP.
Respecto a la CA, en ambas subredes, los usuarios perciben una secuencia de atención acorde a sus necesidades reconociendo que el circuito de atención comienza en el 1° nivel, donde más del 90% expresa ser derivados al médico AE por el médico AP. Existe -como con los profesionales- una fuerte percepción sobre el médico AP como el médico “de confianza” que conoce integralmente la HC y es el responsable del seguimiento. Por otro lado, el retorno al 1° nivel después de la consulta con el especialista es coherente con el reconocimiento del médico AP en ese rol, siendo el referente al que se someten a consideración los resultados de estudios, tratamientos e indicaciones de las interconsultas efectuadas. No obstante, en la SRS algunos entrevistados con cuadros de salud muy complejos identifican a los profesionales de 2° nivel como los responsables del seguimiento.
Respecto a la consulta de seguimiento del usuario tras la transferencia, para los profesionales, siempre/muchas veces éste efectiviza dicha consulta (SRN:70.2%-SRS:73.3%) especialmente entre los médicos AP de ambas subredes. Incluso en las entrevistas se evidencia que los médicos AP de la SRN acompañan a determinados pacientes complejos a la interconsulta en el 2° nivel para asegurar el intercambio de información clínica y un seguimiento adecuado. Sin embargo, según los usuarios el seguimiento se dificulta por discontinuidades para conseguir turnos con especialistas principalmente por el prolongado tiempo de espera (SRS: 32% - SRN: 17%).
Sobre la generación de recomendaciones por parte del médico AE al AP, alrededor de la mitad de los encuestados de ambas subredes (SRN: 52,2% - SRS: 50%) considera que el médico AE muchas veces hace recomendaciones sobre el seguimiento al médico AP -opinión prevalente entre especialistas de ambas subredes-. En concordancia, el 50.6% de los médicos de la SRN y el 48.9 % de la SRS opina que frecuentemente los médicos AP consultan a los AE las dudas al respecto, sin diferencias significativas entre niveles. El 76.4% SRN y el 75.6% SRS confía en las habilidades clínicas del médico del otro nivel siempre/muchas veces. Sin embargo, el 33.7% SRN y 31.4% SRS siempre/muchas veces conocen a los médicos del otro nivel con los que trabajan.
En ambas subredes se reconoce la necesidad de contar con la colaboración/comunicación interniveles entre profesionales (SRN:97.7% -SRS:99.4%).
Desde la percepción de los usuarios existe colaboración entre profesionales de los dos niveles (SRN:76.2% - SRS:80.9%), los entrevistados resaltan que esto sucede, principalmente, en cuadros clínicos complejos, que se manifiesta en acuerdos de criterios diagnósticos y tratamientos. Sólo en la SRS, se registran algunas discrepancias entre médicos AP y AE sobre diagnósticos. Tampoco identifican duplicación de estudios en ninguna de las dos subredes, excepto que el especialista deba repetirlo debido a la calidad de la imagen en la SRN, o por el extenso horizonte temporal para el acceso a prácticas quirúrgicas y/o caducidad de los mismos en la SRS.
Los entrevistados no identifican disrupciones en la comunicación en ninguna de las subredes. En la SRN, algunos usuarios valoran el acompañamiento del médico AP a la consulta especializada para establecer comunicación directa. Mientras en la SRS, resaltan que frente a cuadros clínicos complejos los médicos recurren a comunicación telefónica fluida para agilizar los procesos de atención.
La buena percepción y experiencia en el SAP es favorecido por factores organizativos de la red vinculados al sistema de adscripción de pacientes al CS y el apoyo matricial de especialistas al 1° primer nivel de atención. Sin embargo, tanto médicos AE como AP de ambas subredes, plantean un debilitamiento experimentado en una falta de explicitación y ratificación de los lineamientos sanitarios que fortalezcan los mecanismos de coordinación. En la misma línea algunos mandos medio destacan la falta de explicitación de las capacidades y alcances del 2° nivel dentro de la red de servicios que dificultaría el involucramiento de los médicos AE en las actividades concretas de coordinación. Otra debilidad, es la tendencia a la intervención sobre lo urgente en detrimento de la planificación sanitaria, que impacta en las posibilidades de establecer mecanismos de coordinación sostenibles en el tiempo.
Entre los factores de los profesionales, en la SRS valoran el conocimiento mutuo como facilitador y reconocen la importancia del vínculo sostenido entre médicos AE y AP. No obstante, en las dos subredes algunos especialistas cuestionan la idoneidad de los profesionales de 1° nivel quienes también registran desautorización por parte de sus colegas especialistas. Según los profesionales del 1° nivel de la SRN existiría una relación jerárquica entre el 1° y 2° nivel de atención que expresa desacuerdos sobre las pertinencias que incumben a cada nivel.
La buena percepción de los usuarios sobre la CA se relaciona con factores organizativos que impactan en la relación médico-paciente. En ambas subredes la mayoría de los encuestados confía en la capacidad de los médicos AP y AE que lo atiende y considera que la información que recibe sobre su padecimiento es suficiente. También reconocen ser atendidos por los mismos médicos en el 1° y 2° nivel e indican acudir al mismo efector, principalmente de 1° nivel y en menor proporción alternar entre efectores del 1° y 2° nivel.
Un factor disruptivo para la CA, en ambas subredes, es el mecanismo de entrega de turnos para consultas con los médicos AE, cuporizados por CS y con capacidad mínima para algunas especialidades. En estos casos los usuarios deben volver reiteradas veces al CS para consultar por el turno requerido, o bien, se atienden en otras redes (por Obra social o red provincial) lo que complejiza la percepción del usuario de que obtuvo un seguimiento adecuado en la red municipal de salud.
La opinión de usuarios y médicos de la red municipal sobre su funcionamiento, son un elemento a considerar para el diseño y planeamiento de políticas sanitarias locales centradas en la Atención Primaria de la Salud. A partir de ello, los resultados del estudio de línea de base de la investigación, fueron un insumo para la discusión y diseño de un dispositivo de intervención para mejorar la coordinación entre niveles del que participaron gestores, mandos medio, profesionales de la red y miembros del equipo de investigación.